razreshenie-na-proizvodstvo-rabot
Приложение 1
к Правилам охраны
магистральных трубопроводов
(с изм., внесенными
Постановлением Госгортехнадзора РФ
от 23.11.1994 No. 61
__________________________________________________________
(наименование производственного подразделения,
эксплуатирующего трубопровод)
Утверждаю
_____________________________
(должность, фамилия, и., о.)
_____________________________
(подпись)
"__" _______________ 19__ г.
РАЗРЕШЕНИЕ
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ МАГИСТРАЛЬНОГО
ТРУБОПРОВОДА
Место производства работ _____________________________________
(наименование трубопровода или его
__________________________________________________________________
сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ _____________ час "__" _____________ 19__ г.
Окончание работ __________ час "__" _____________ 19__ г.
Организация - производитель работ ____________________
Руководитель работ ______________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
Выполняемые работы:
No.
п/п
|
Наименование и этапы
выполнения работ
|
Ответственный
исполнитель
(должность,
Ф.И.О.)
|
Время
и дата
начала
работ
|
Время и
дата
окончания
работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).
Примечания. 1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.
2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 суток до начала этих работ.
3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в Разрешении срока запрещается.
Разрешение выдал ____________________________
(должность, фамилия, и., о.)
_____________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись)
Разрешение получил ____________________________
(должность, фамилия, и., о.)
_____________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись)