razreshenie-na-proizvodstvo-rabot
Данная форма, утвержденная Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259, введена в действие 27 июня 2003 года.
Утверждена
Приказом
Министерства энергетики
Российской Федерации
от 27 июня 2003 г. N 259
Форма 13Э
___________________________________________
(наименование эксплуатационной организации)
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________
(подпись)
"__"_____________ 200_ г.
РАЗРЕШЕНИЕ
на производство работ в охранной зоне объекта
газораспределительной системы
Место производства работ _________________________________________
(наименование газопровода, его техническая
характеристика, км или пикет трассы)
Начало работ ____________________ час. "__"_______________ 200_ г.
Окончание работ _________________ час. "__"_______________ 200_ г.
Организация - производитель работ ________________________________
Руководитель работ _______________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Выполняемые работы:
N
п/п
|
Наименование и этапы
выполнения работ
|
Исполнитель
(должность,
Ф.И.О.)
|
Время и дата
начала работ
|
Время и дата
окончания
работ
|
|
|
|
|
|
Этапы работ, выполняемых в присутствии представителя
эксплуатационной организации:
1 ____________________________________________________________
2 ____________________________________________________________
3 ____________________________________________________________
Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при
которых будет производиться работа; конкретные меры
предосторожности; инструкции, которыми необходимо
руководствоваться) _______________________________________________
Примечания. 1. Письменное уведомление о вызове представителя
на работы, выполняемые в его присутствии, передается
эксплуатационной организации за 5 суток до начала этих работ.
2. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в
разрешении срока запрещается.
Разрешение выдал _________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________ "__"__________ 200_ г.
(подпись)
Разрешение получил _______________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________ "__"__________ 200_ г.
(подпись)