54121
Приложение N 1
к Административному регламенту Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному
надзору по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на постоянное применение
взрывчатых веществ и изделий на их основе,
утвержденному приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 4 августа 2014 г. N 345
(рекомендуемая форма)
(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ - ЗАЯВИТЕЛЯ)
N
|
|
дата
|
|
|
В Федеральную службу
|
|
|
|
|
по экологическому, технологическому
|
|
|
|
|
и атомному надзору
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на применение (дубликат разрешения; переоформить разрешение)
(наименование взрывчатого материала, номер технических условий (стандарта), класс и подкласс
транспортной опасности, группа совместимости, серийный номер ООН, код экстренных мер (КЭМ),
код ТН ВЭД ТС, назначение, область и условия применения)
Заявитель
(полное и сокращенное наименование организации, место нахождения юридического лица
и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Должность и Ф.И.О. руководителя организации
Сведения о разработчике
(наименование организации, место нахождения юридического лица
и почтовый адрес, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)
Сведения об изготовителе (изготовителях)
(наименование организации, место
нахождения юридического лица и почтовый адрес, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства
о его (их) государственной регистрации, наименование органа, выдавшего свидетельство,
телефон, факс, адрес электронной почты)
К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:
Подпись руководителя
организации-заявителя
(заверяется печатью)