zayavlenie
Приложение N 1
к Договору на оказание
медико-социальных услуг на дому
от "__"________ 200_ г. N ____
Директору Центра социального
обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов г. Дубны
С.А. Рудаковой
От гр. _________________________
Паспорт: серия _____ N _________
Место проживания _______________
________________________________
Год и дата рождения ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _________________________________________
(постоянное, временное на срок...)
обслуживание отделением __________________________________________
(наименование отделения)
на условиях ______________________________________________________
(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем
предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения
при обслуживании ознакомлен(а). Договорные обязательства по
обслуживанию обязуюсь выполнять.
Дата заполнения ________________ Подпись ______________________
Заключение Директора Центра социального обслуживания _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись ________________________ Дата _________________________