147791
Приложение N 5
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем
и оплате жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации"
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 27.06.2018 N 742,
от 20.11.2018 N 1392, от 04.07.2019 N 858, от 15.11.2019 N 1458)
(форма)
(руководителю органа местного самоуправления,
подразделения, главе администрации г. Байконура)
от гражданина(ки) ,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
,
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
телефон ,
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне, ,
(ф.и.о.)
паспорт выданный
"
|
|
"
|
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
|
индивидуального (персонифицированного) учета ,
государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия
(наименование мероприятия)
ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" для приобретения жилого помещения
.
(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых административно-территориальных образований, для которых указывается "за границами закрытого административно-территориального образования", и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур", для которых указывается "на территории Российской Федерации")
Состав семьи:
супруга (супруг) ,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт выданный
"
|
|
"
|
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
|
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу ;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
дети:
,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) выданный
"
|
|
"
|
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
|
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу ;
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
родители:
,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт выданный
"
|
|
"
|
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
|
индивидуального (персонифицированного) учета ,
проживает по адресу .
(адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
,
(степень родства, ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) выданный
"
|
|
"
|
|
|
|
г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
|
индивидуального (персонифицированного) учета .
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого
помещения) с "
|
|
"
|
|
|
|
г. в
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
(место постановки на учет)
|
|
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации .
(указывается "не имеем" или "имеем")
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров
|
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)
|
|
|
|
|
|
Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною и членами моей семьи
.
(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)
Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи
.
(указывается "не совершались" или "совершались")
Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров
|
Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я, ,
(ф.и.о.)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(ф.и.о. заявителя)
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены семьи с заявлением согласны:
К заявлению прилагаются следующие документы:
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).
2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).