Заявление плательщика страховых взносов в государственные внебюджетные фонды - российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации об исключении его из реестра

______________________________________
(наименование территориального
органа Федеральной службы по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций)

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О.
плательщика страховых взносов)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление
об исключении из реестра плательщика страховых взносов в
государственные внебюджетные фонды - российских организаций
и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску
в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

В порядке п. 91 Административного регламента предоставления Федеральной
службой  по  надзору в сфере связи, информационных  технологий  и  массовых
коммуникаций   государственной  услуги  по  ведению  реестра   плательщиков
страховых   взносов  в  государственные   внебюджетные   фонды - российских
организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих производство,
выпуск  в свет (в эфир) и (или)  издание  средств  массовой  информации (за
исключением средств массовой информации, специализирующихся на сообщениях и
материалах  рекламного  и  (или)  эротического   характера),  утвержденного
Приказом Минкомсвязи РФ от 22.12.2011 N 351, плательщик страховых взносов в
государственные внебюджетные фонды ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное (при наличии) наименование плательщика, его
организационно-правовая форма - для организации, фамилия, имя и отчество
(при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

ОГРН __________________, ИНН _______________, КПП ____________, заявляет об
исключении его из реестра плательщиков в связи с __________________________
__________________________________________________________________________.
(пп. "б", "в", "г", "д" п. 91 Регламента N 351)

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
______________/_____________________/