Заявление передаваемого лица (или законного представителя передаваемого лица) о согласии на его передачу для проведения принудительного лечения в иностранном государстве

Компетентному органу ________________________
_____________________________________________
(указывается полное наименование государства)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. передаваемого лица/
законного представителя)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на передачу для проведения принудительного лечения в иностранном государстве
В отношении __________________________________________________________,
(гражданство, Ф.И.О., дата рождения, адрес передаваемого лица)
страдающего психическим расстройством ________________________________, что
подтверждается заключением _______________________________________________,
решением _______________ суда от "___"__________ ____ г. по делу N ________
постановлено проведение принудительного лечения в ________________________,
(наименование иностранного государства)
котор__ является    участником    Конвенции    о   передаче лиц, страдающих
психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения.
Передача для проведения принудительного лечения осуществляется с соблюдением следующих условий:
1) передаваемое лицо передается тому иностранному государству - участнику Конвенции, гражданином которого оно является (или на территории которого постоянно проживает (если является лицом без гражданства));
2) решение суда Российской Федерации о применении к передаваемому лицу принудительных мер медицинского характера вступило в законную силу;
3) деяние, совершенное передаваемым лицом, является общественно опасным (уголовно наказуемым) по законодательству Российской Федерации и законодательству соответствующего иностранного государства - участника Конвенции;
4) законодательством Российской Федерации и законодательством иностранного государства - участника Конвенции предусмотрены аналогичные принудительные меры медицинского характера;
5) у принимающего иностранного государства - участника Конвенции имеется возможность обеспечить указанному лицу необходимое принудительное лечение и соответствующие меры безопасности.
При таких обстоятельствах передаваемое лицо ___________________________
(Ф.И.О. передаваемого)
(или  законный    представитель     передаваемого лица)    в соответствии с
пп. 6 п. 1 ст. 6 (пп. 2 п. 2 ст. 6)    Федерального    закона от 23.07.2013
N 191-ФЗ "О передаче   и   принятии   Российской Федерацией лиц, страдающих
психическими расстройствами, в отношении которых имеется решение   суда   о
применении принудительных мер медицинского характера"  заявляет  о согласии
на передачу для проведения принудительного лечения в ______________________
_________________________________________________________.
(наименование иностранного государства)

Приложения:
1. Копия заключения от "___"_________ ____ г. N ______.
2. Копия решения суда от "___"_________ ____ г. N ______.
3. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя от "___"_________ ____ г. N ______.

"___"_________ ____ г.

__________________
(подпись)