10271
Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика
|
|
,
|
код подчиненности
|
|
,
|
ИНН
|
|
,
|
КПП
|
|
,
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
|
,
|
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее − страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя
|
Сумма (в рублях и копейках)
|
Страховые взносы
|
|
Пени
|
|
Штрафы
|
|
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№
|
|
в банке
|
|
|
|
|
(полное наименование банка)
|
(наименование финансового органа)
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер ***
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
от
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.