10270
Приложение № 3
к постановлению Правления ПФР от 22 декабря 2015 г. № 511п
Форма 23-ПФР
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
|
|
,
|
ИНН
|
|
,
|
КПП
|
|
,
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
|
|
,
|
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
|
- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации
|
(нужное
отметить знаком
“V”)
|
|
|
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
|
|
|
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
|
|
|
- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации
|
|
|
- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
|
|
- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
|
в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
|
В Пенсионный фонд Российской Федерации
|
В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
|
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
всего
|
в том числе
|
на страховую пенсию
|
на
накопительную пенсию
|
по дополнительным тарифам
|
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
|
на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков
|
на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
|
Страховые взносы
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Х
|
Пени
|
|
|
|
|
|
|
|
Х
|
Х
|
Штрафы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№
|
|
в банке
|
|
|
|
|
(полное наименование банка)
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
корреспондентский счет
|
|
№ лицевого счета *
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер ***
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
от
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов ****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.
** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
**** Печать ставится при ее наличии.