Заявление о включении в реестр банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов (образец)

Приложение N 1 к Административному регламенту Федеральной таможенной службы по предоставлению государственной услуги по ведению реестра банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов

ОБРАЗЕЦ

Федеральная таможенная служба

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в реестр банков, иных кредитных организаций
и страховых организаций, обладающих правом выдачи
банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов

___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
просит рассмотреть документы и включить (повторно)  1  его в реестр.
___________________________________________ обязуется выполнять требования,
(сокращенное наименование заявителя)
предъявляемые Федеральной таможенной службой.
____________________________________ просит включить в реестр следующий(ие)
(сокращенное наименование заявителя)
свой(и) филиал(ы):
__________________________________________________________________________.
(сокращенное наименование филиала(ов))
__________________________________ принимает на себя полную ответственность
(сокращенное наименование
заявителя)
по   банковским   гарантиям,   выдаваемым   указанным(и) филиалом(ами), вне
зависимости   от  установленных  для  него  (них)  внутренними  документами
ограничений по суммам.
_____________________________ подтверждает, что в целях проверки сведений о
(сокращенное наименование
заявителя)
соответствии   заявителя   условиям   включения   в  реестр  в  Банк России
направлено согласие на раскрытие Федеральной таможенной службе информации о
своем финансовом состоянии  2  .

Все необходимые документы для включения в реестр прилагаются.

Дополнительная информация:
срок осуществления банковской (страховой) деятельности ____ лет
лицензия    на    осуществление    банковских     операций/лицензия      на
осуществление страхования: __________________________ _____________________
(регистрационный номер)      (дата выдачи)
зарегистрированный уставный капитал: _______________________________ рублей
требование    Банка    России    об    осуществлении   мер  по  финансовому
оздоровлению кредитной организации  3          предъявлено/не предъявлено
------------------------------
(ненужное вычеркнуть)

ИНН/КПП ________________/__________________
код ОКПО __________________, ОГРН ___________________
финансовые реквизиты: к/счет ______________________ БИК ___________________
адрес государственной регистрации: ________________________________________
телефон ответственного лица ________________________ факс _________________
адрес электронной почты ____________________

_______________________________________ ___________ _______________________
(наименование должности руководителя)   (подпись)    (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                       ___________ _______________________
(подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата заполнения ____________________


1 Указывается при повторном включении.
2 Указывается банками, иными кредитными организациями.
3 Указывается банками, иными кредитными организациями.



Источник - Приказ ФТС России от 06.04.2012 № 666