35377
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной таможенной службы по
предоставлению государственной услуги
по ведению реестра банков, иных
кредитных организаций и страховых
организаций, обладающих правом выдачи
банковских гарантий уплаты
таможенных пошлин, налогов,
утвержденному приказом ФТС России
от 06.04.2012 N 666
Образец
Федеральная таможенная служба
Заявление о включении в реестр банков, иных кредитных организаций и страховых организаций, обладающих правом выдачи банковских гарантий уплаты таможенных пошлин, налогов
|
(полное наименование заявителя)
|
просит рассмотреть документы и включить (повторно)1 его в реестр.
|
|
обязуется выполнять требования,
|
(сокращенное наименование заявителя)
|
|
предъявляемые Федеральной таможенной службой.
|
|
просит включить в реестр следующий(ие)
|
(сокращенное наименование заявителя)
|
|
свой(и) филиал(ы):
|
|
.
|
(сокращенное наименование филиала(ов)
|
|
|
принимает на себя полную ответственность
|
(сокращенное наименование заявителя)
|
|
по банковским гарантиям, выдаваемым указанным(и) филиалом(ами), вне зависимости от установленных для него (них) внутренними документами ограничений по суммам.
|
|
подтверждает, что в целях проверки сведений о
|
(сокращенное наименование заявителя)
|
|
соответствии заявителя условиям включения в реестр в Банк России направлено согласие на раскрытие Федеральной таможенной службе информации о своем финансовом состоянии2.
|
Все необходимые документы для включения в реестр прилагаются.
Дополнительная информация:
срок осуществления банковской (страховой) деятельности
|
|
лет
|
лицензия на осуществление банковских операций / лицензия на осуществление
|
страхования:
|
|
|
|
|
(регистрационный номер)
|
|
(дата выдачи)
|
зарегистрированный уставный капитал:
|
|
рублей
|
требование Банка России об осуществлении мер по финансовому оздоровлению
|
кредитной организации3
|
предъявлено/непредъявлено
|
|
|
(ненужное вычеркнуть)
|
|
ИНН/КПП
|
|
/
|
|
|
код ОКПО
|
|
, ОГРН
|
|
|
финансовые реквизиты: к/счет
|
|
БИК
|
|
|
адрес государственной регистрации:
|
|
|
телефон ответственного лица
|
|
факс
|
|
|
адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
|
|
Дата заполнения
|
|
|
1 Указывается при повторном включении.
22 Указывается банками, иными кредитными организациями.
33 Указывается банками, иными кредитными организациями.