Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте
(пункт 29)

____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или Ф.И.О.
физического лица, а также
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается   полное    и   сокращенное   наименование  (в   случае,  если
имеется),  в  том  числе  фирменное  наименование,  местонахождение (адрес)
юридического  лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется); место
жительства (адрес) физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________ ___________________
(наименование должности         (подпись)         (Ф.И.О.)
руководителя юридического лица)

"__" ______________ 20__ г.         М.П.



Источник - Приказ Минтранса России от 31.01.2014 № 27