Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий. вариант 2

Приложение N 11 к Приказу Ространснадзора от 16.04.2012 N АК-172фс

____________________________________
(наименование органа лицензирования)
____________________________________
от _________________________________
(указывается должность и ФИО
руководителя юридического лица,
____________________________________
наименование юридического лица, или
ФИО индивидуального предпринимателя,
ИНН, или ФИО физического лица,
____________________________________
почтовый адрес, телефон,
адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _________________
(указывается
___________________________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, почтовый адрес места нахождения
___________________________________________________________________________
юридического лица; указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, почтовый адрес места жительства для индивидуального
предпринимателя)

__________________________   _______________    ___________________________
(наименование должности       (подпись)                  (ФИО)
руководителя юридического
лица)

"__" ___________ 20__ г.           М.П.



Источник - Приказ Ространснадзора от 16.04.2012 № АК-172фс