52240
Приложение N 2
к Правилам определения стойкой утраты
трудоспособности сотрудников
учреждений и органов уголовно-
исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной
службы, органов по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ и таможенных
органов Российской Федерации,
утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 17.07.2014 N 672
|
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
|
Справка
о стойкой утрате трудоспособности сотрудника
|
|
от
|
|
|
|
20
|
|
г. N
|
|
|
|
(один экземпляр направляется в медицинскую организацию,
направившую сотрудника на медико-социальную экспертизу,
второй экземпляр направляется сотруднику)
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
|
|
дата рождения
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
|
|
установлена стойкая утрата трудоспособности
|
|
|
(дата установления стойкой утраты трудоспособности)
|
оборотная сторона
Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых устанавливается стойкая утрата трудоспособности сотрудника:
|
|
(указываются прописью)
|
|
|
|
Дата выдачи справки:
|
|
|
Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N
|
|
|
|
|
|
Руководитель бюро
(главного бюро,
федерального бюро)
медико-социальной
|
|
|
|
экспертизы
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
М.П.
|
|
|