Регистрационная индивидуальная карта обследуемого на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (базовый модуль)
Приложение 1 к Мониторингу факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении
Регистрационная индивидуальная карта
обследуемого на выявление факторов риска хронических
неинфекционных заболеваний
(базовый модуль)
Анкета
Общие данные
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Код территории --+-- Номер обследуемого --+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦(ОКАТО) Инициалы (Ф.И.О.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-- ¦
------------------------------------------------------------------
Номер поликлиники ¦ ¦ ¦ Номер участка ¦ ¦ ¦
--+-- --+--
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата обследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦ день месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦ день месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --- --- ¦
¦Пол: мужчина --- 1 женщина ---2 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Семейное положение: ¦
¦никогда не был женат/замужем.......................1 ¦
¦женат/замужем/гражданский брак.....................2 ¦
¦разведен/разведена/живут раздельно.................3 ¦
¦вдовец/вдова.......................................4 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Образование: ¦
¦Начальня...........................................1 ¦
¦Неполное среднее...................................2 ¦
¦Полное среднее образование.........................3 ¦
¦Высшее.............................................4 ¦
¦ ¦
¦Сколько всего лет Вы учились ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-- ¦
---------------------------------------------------------------------------
Поведенческие привычки
Питание
Досаливаете ли Вы уже приготовленную пищу?
нет, не досаливаю..................1
да, предварительно пробуя..........2
да, не пробуя......................3
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) фруктов и
овощей (не считая картофеля)?
Нет................................1
Да.................................2
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда
и других сладостей в день?
Нет................................1
Да.................................2
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах
при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
Нет................................1
Да.................................2
Физическая активность
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе
(включая дорогу до места работы и обратно)?
Менее 30 минут.....................1
30 минут и более...................2
Курение
Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?
Никогда не курил(а)................1
[Интервьюер: Переходите к разделу Употребление алкоголя]
Курил(а), но бросил(а).............2
Курю...............................3
Если да, то употребляете (употребляли) ли Вы табачные изделия ежедневно?
Нет................................1
Да.................................2
В каком возрасте Вы начали курить? Если не помните, то, как давно это было?
В возрасте ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет назад
--+-- --+--
[Интервьюер: задавайте следующий вопрос только тем, кто бросил курить]
В каком возрасте Вы бросили курить? Если не помните, то как давно это было?
В возрасте ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ лет назад
--+-- --+--
Сколько в среднем сигарет/папирос (или иных табачных изделий) Вы
выкуриваете (выкуривали) в день?
¦ ¦ ¦ сигарет
--+--
Употребление алкоголя
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
Нет................................1
Да.................................2
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
Нет................................1
Да.................................2
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
Нет................................1
Да.................................2
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
Нет................................1
Да.................................2
Вы пьете:
Пиво?
Да.................................1
Нет................................2
Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Сухое вино, Шампанское?
Да.................................1
Нет................................2
Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Крепленое вино?
Да.................................1
Нет................................2
Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Домашние крепкие настойки?
Да.................................1
Нет................................2
Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Водка, коньяк, другие крепкие напитки?
Да.................................1
Нет................................2
Если да, Сколько Вы выпили за прошлую неделю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---
Отказался отвечать ---
Здоровье и заболевания
Как Вы оцениваете в настоящее время состояние Вашего здоровья в целом?
Отличное...........................1
Очень хорошее......................2
Хорошее............................3
Удовлетворительное.................4
Плохое.............................5
Знаете ли Вы цифры своего артериального давления?
Нет................................1
Да.................................2
Говорил ли Вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у Вас
повышенное артериальное давление?
Нет................................1
Да.................................2
Принимали ли Вы лекарства, понижающие артериальное давление в течение
последних 2-х недель?
Нет................................1
Да.................................2
Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень сахара крови?
Нет................................1
Да.................................2
Принимали ли Вы в последние 2 недели препараты для снижения уровня сахара
крови?
Нет................................1
Да.................................2
Знаете ли Вы свой уровень холестерина?
Нет................................1
Да.................................2
Говорил ли Вам врач, что у Вас повышенный уровень холестерина?
Нет................................1
Да.................................2
Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие
болезни:
Нет Да Не знаю
Хронический бронхит 1 2 3
Бронхиальная астма 1 2 3
Инсульт (тромбоз сосудов мозга или кровоизлияние) 1 2 3
Инфаркт миокарда 1 2 3
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия) 1 2 3
Онкологические заболевания 1 2 3
Сахарный диабет 1 2 3
Тип сахарного диабета ¦ ¦
---
Объективные данные физикального обследования
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Первое измерение (мм рт. ст. ) на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--
Интервьюер! Если ихмерение не может быть выполнено на правой руке, провести
на левой руке и сделать отметку ---
---
Пульс на лучевой артерии, первое измерение (ударов за 60 сек.) ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
Второе измерение (мм рт. ст. ) на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+--
Пульс на лучевой артерии, второе измерение (ударов за 60 сек.) ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+--
РОСТ (стоя, с точностью до 0,5 см) ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ см
--+-+-- ---
ВЕС (масса тела, с точностью до 0,1 кг) ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ кг
--+-+-- ---
Окружность талии (с точностью до 0,5 см) ¦ ¦ ¦ ¦,¦ ¦ см
--+-+-- ---
Лабораторные данные
Общий холестерин, ммоль/л ¦ ¦ ¦,¦ ¦
--+-- ---
Глюкоза, ммоль/л ¦ ¦ ¦,¦ ¦
--+-- ---
Источник - Письмо Минздрава России от 16.01.2013 № 14-1/10/2-123