registratsionnaya-karta-vospitannika-doma-rebenka
Приложение N 1
к Приказу Минздрава РФ
от 28 сентября 1993 г. N 227
┌──────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┐
│Код учреждения по ОКПО│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Министерство здравоохранения РФ│ Медицинская документация
------------------------------- │ форма N 300-1/у-93
Наименование учреждения │Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────────┐
│ N │ Фрагмент 1 │
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ │стро- ├────────────────┘
│ ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Город │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Область │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дом ребенка N │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Тип учреждения: физиологический (1), │ │
специализированный (2) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Адрес дома ребенка │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата заполнения карты │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ │ N │ Фрагмент 2 │
│ стр. ├────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Фамилия │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Имя │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отчество │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Национальность │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата рождения │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Пол: мужской (1), женский (2) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата поступления в дом ребенка │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Юридический статус ребенка: полный сирота (1), │ │
неполный сирота (2), юридический отказ по │ │
заявлению родителей, (3), подкидыш (4), от │ │
родителей, лишенных родительских прав (5), │ │
временно находящийся в доме ребенка (6) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Ребенок поступил в дом ребенка из: родильного │ │
дома(1), отделения для выхаживания недоношенных │ │
(2), соматического стационара (3), инфекционного│ │
стационара (4), неврологического стационара (5),│ │
другого дома ребенка (6), карантинного │ │
распределителя (7), дома (8), милиции (9), │ │
подкинут (10), другое* (11) │ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причины направления в дом ребенка: тяжелые │ │
материальные условия (1), мать в заключении (2),│ │
отец в заключении (3), ребенок-инвалид (4), │ │
проведение курса реабилитационного лечения (5), │ │
мать-одинокая (6), студентка (7), многодетная │ │
семья (8), мать находится в стационаре (9), мать│ │
в длительной командировке (10), отец - в армии │ │
(11), бомж (12), беженцы (13), другое* (14) │ 10 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ │N стр │ Фрагмент 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Сведений о родителях нет (1), есть (2) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Сведения о матери: │ │
Фамилия │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Имя │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отчество │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата рождения │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Место рождения │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Национальность │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Место работы, учебы │ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Профессия │ 10 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Сведения об отце: │ │
Фамилия │ 11 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Имя │ 12 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отчество │ 13 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата рождения │ 14 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Место рождения │ 15 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Национальность │ 16 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Работа, учеба (есть - 1, нет - 2) │ 17 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Место работы, учебы │ 18 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Профессия │ 19 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Братья: возраст │ 20 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 21 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
возраст │ 22 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 23 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
возраст │ 24 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 25 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Сестры: возраст │ 26 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 27 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
возраст │ 28 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 29 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
возраст │ 30 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
место нахождения │ 31 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Вредные привычки матери: наркомания (1), │ │
токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), │ │
другие* (5) │ 32 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Вредные привычки отца: наркомания (1), │ │
токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4), │ │
другие* (5) │ 33 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОДИТЕЛЕЙ │N стр │ Фрагмент 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Нет сведений о заболеваниях матери (1), отца │ │
(2), отца и матери (3) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Заболевания матери │ 2 │
├──────┼─────────────────
│ 3 │
├──────┼─────────────────
│ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Заболевания отца │ 5 │
├──────┼─────────────────
│ 6 │
├──────┼─────────────────
│ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ │N стр │ Фрагмент 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Сведения о биологическом анамнезе: есть (1), нет│ │
(2) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Неблагополучие антенатального периода: нет (1), │ │
да* (2) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Неблагополучие интранатального периода: нет (1),│ │
да* (2) │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Оценка по шкале АПГАР в баллах │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Гестационный возраст │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Вес при рождении │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Длина при рождении │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Заболевания периода новорожденности есть (1), │ 8 │
нет (2) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Заболевания периода новорожденности │ 9 │
├──────┼─────────────────
│ 10 │
├──────┼─────────────────
│ 11 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО │ N │ Фрагмент 6 │
МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ (включая все острые │стро- ├────────────────┘
заболевания) шифр по МКБ-IX │ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Первый год жизни │ 1 │
├──────┼─────────────────
│ 2 │
├──────┼─────────────────
│ 3 │
├──────┼─────────────────
│ 4 │
├──────┼─────────────────
│ 5 │
├──────┼─────────────────
│ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Второй год жизни │ 7 │
├──────┼─────────────────
│ 8 │
├──────┼─────────────────
│ 9 │
├──────┼─────────────────
│ 10 │
├──────┼─────────────────
│ 11 │
├──────┼─────────────────
│ 12 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Третий год жизни │ 13 │
├──────┼─────────────────
│ 14 │
├──────┼─────────────────
│ 15 │
├──────┼─────────────────
│ 16 │
├──────┼─────────────────
│ 17 │
├──────┼─────────────────
│ 18 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Четвертый год жизни │ 19 │
├──────┼─────────────────
│ 20 │
├──────┼─────────────────
│ 21 │
├──────┼─────────────────
│ 22 │
├──────┼─────────────────
│ 23 │
├──────┼─────────────────
│ 24 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ │N стр │ Фрагмент 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
БЦЖ: есть (проставить дату), нет (1) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Срок отвода прививки в неделях │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Полиомиелит: есть (проставить дату), нет (1) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Срок отвода прививки в неделях │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Коклюш, дифтерия, столбняк: есть (проставить │ 7 │
дату), нет (1) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Срок отвода прививки в неделях │ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Паротит: есть (проставить дату), нет (1) │ 10 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) │ 11 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Срок отвода прививки в неделях │ 12 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Корь: есть (проставить дату), нет (1) │ 13 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Причина медицинского отвода прививки (по МКБ) │ 14 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Срок отвода прививки в неделях │ 15 │
────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия, телефон исполнителя