50044
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
заключений (разрешительных документов)
на ввоз в Российскую Федерацию
конкретной партии зарегистрированных
и (или) незарегистрированных лекарственных
средств, предназначенных для проведения
клинических исследований лекарственных
препаратов, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для проведения экспертизы
лекарственных средств в целях регистрации
и экспертизы лекарственных средств,
предназначенных для обращения
на общем рынке лекарственных средств
в рамках Евразийского экономического
союза и (или) Российской Федерации,
осуществления государственной
регистрации лекарственных препаратов,
включения фармацевтической субстанции
в государственный реестр лекарственных
средств, конкретной партии
незарегистрированных лекарственных
средств для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного
пациента либо оказания медицинской помощи
ограниченному контингенту пациентов
с редкой и (или) особо тяжелой патологией,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 25 августа 2021 г. N 880н
Форма
Заявление
для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации конкретной партии незарегистрированных лекарственных средств для проведения экспертизы лекарственных средств в целях регистрации и экспертизы лекарственных средств, предназначенных для обращения на общем рынке лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза и (или) Российской Федерации, осуществления государственной регистрации лекарственных препаратов, включения фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств
1
|
Наименование и адрес организации-заявителя
|
|
2.
|
Цель ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции
|
|
3
|
Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное)
|
|
4
|
Лекарственная форма
|
|
5
|
Дозировка, концентрация, форма выпуска (первичная упаковка, количество в первичной и потребительской упаковке, комплектность)
|
|
6
|
Наименование организации - производителя лекарственного препарата
|
|
7
|
Страна производства лекарственного препарата
|
|
8
|
Количество ввозимого лекарственного препарата
|
|
9
|
Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации
|
|
10
|
Способ ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции
|
|
11
|
Дата предполагаемого ввоза на территорию Российской Федерации лекарственного препарата или фармацевтической субстанции
|
|
Прилагаемые документы:
|
|
Уполномоченное лицо
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
|
|
Место печати
|
(дата)
|
|
(при наличии)
|