Приложение 1

к Регламенту подготовки

Департаментом транспорта и связи

города Москвы разрешений на

размещение мобильных объектов

по реализации билетов на

межрегиональный (международный)

автобусный транспорт

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ МОБИЛЬНОГО ОБЪЕКТА

         ПО РЕАЛИЗАЦИИ БИЛЕТОВ НА МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ (МЕЖДУНАРОДНЫЙ)

                           АВТОБУСНЫЙ ТРАНСПОРТ

Место регистрационного                   В Департамент транспорта и связи

штампа Департамента                      города Москвы

транспорта и связи                       от (название заявителя)

города Москвы

                                         Документ, удостоверяющий создание

                                         юридического лица, индивидуального

                                         предпринимателя

                                         __________________________________

                                         (вид документа, номер, кем и когда

                                                      выдан)

                                         __________________________________

                                           (свидетельство о регистрации,

                                           номер, дата выдачи, кем выдано)

                                         Юридический адрес:

                                         _________________________

                                         Контактный телефон/факс: _________

                                         E-mail: __________________________

    Прошу выдать  Разрешение  (дубликат Разрешения,  продлить срок действия

Разрешения)  на   размещение  мобильного  объекта  по реализации билетов на

межрегиональный  (международный)  автобусный  транспорт  в  составе  пункта

отправления и прибытия регулярных автобусных маршрутов по адресу:

___________________________________________________________________________

На срок ___________________________________________________________________

Основание для выдачи: _____________________________________________________

Разрешение прошу выдать на руки ___________________________________________

Доверенность ______________________________________________________________

                                 (кем и когда выдана)

Сведения о доверенном лице:

___________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                        (адрес, контактный телефон)

Приложение:

N ________________________

п.п. _____________________

"___" ____________________             ____________________________________

                                           (подпись руководителя, дата)