Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Приложение N 16

к приказу Минтруда России

от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ УСЛОВИЙ ТРУДА

Заявитель

               ,

(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

               .

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)

Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях

               .

(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны труда)

в отношении работодателя

               .

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)

Заявитель

М.П. (для юридических лиц (при наличии))