Приложение 1

к Правилам выдачи дубликата

патента Российской Федерации...

                                                               ОБРАЗЕЦ

                                      Федеральный орган исполнительной

                                      власти по интеллектуальной

                                      собственности

                                      121858, Москва,

                                      Бережковская наб., 30, корп. 1

                                      от _____________________________

                                           (наименование организации

                                             или Ф.И.О. физического

                                                     лица)

                                      адрес __________________________

                                      телефон ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  (просим)  выдать  мне  (нам)  дубликат  патента Российской

Федерации    (свидетельства    Российской    Федерации,     авторского

свидетельства СССР, свидетельства СССР, патента СССР) No.  ________ на

изобретение  (промышленный  образец,  полезную модель,  товарный знак,

знак обслуживания, право пользования наименованием места происхождения

товара) <*>.

     Приложение: 1.  документ,  подтверждающий  внесение  платы  по

                 тарифу за выдачу дубликата;

                 2. копия документа, подтверждающего правопреемство

                 или право на наследование (при необходимости);

                 3. доверенность.

                                            Подпись

                                            Печать (при необходимости)

                                            Дата

--------------------------------

<*> Указать необходимое.