protokol-issledovaniya-obraztsov
Приложение 3.62
к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)
Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение физико-химических методов исследования
ПРОТОКОЛ N
исследования образцов (проб)
от "__" ________ 200__ г.
Заявитель: ________________________________________________________________
Наименование и описание образца ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Производитель _____________________________________________________________
N образца _________________________________________________________________
Дата и время отбора образца _______________________________________________
Дата и время доставки образца в лабораторию _______________________________
Цель исследования: ________________________________________________________
Направление на испытания: отдел N _________ направление N _________________
Направил санитарный врач __________________________________________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
N
п/п
|
Наименование
показателей
|
Фактическое
значение
|
Единица
измерения
|
НД на методы
исследования
|
Погрешность
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
Исследования проведены в моделируемых условиях:
Воздухообмен
|
______ об./час
|
Насыщенность
|
_____ мг/куб. м
|
Температура
|
_____ град. C
|
Время экспозиции
|
_____ час
|
Исследования проведены: ___________________________________________________
(Ф.И.О. лиц, проводивших (подпись)
испытания)
Заведующий отделением: ____________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Заведующий лабораторией: __________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Результаты исследований распространяются только на представленный
образец.