protokol-issledovaniya-vozdukha-zakrytykh-pomeshcheniy
Приложение 3.57
к Инструкции по организации и
проведению ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
и его филиалами в административных
округах, на транспорте, на метрополитене
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических, гигиенических
и иных видов оценок
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
"ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"
Испытательный центр ГСЭН.RU.ЦОА.021
Государственный реестр N РОСС RU.0001.510895
129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9,
тел. (495)-687-40-35, факс (495)-616-65-69
___________________________________________________________________________
(наименование филиала, адрес, телефон, факс,
испытательный центр, Государственный реестр N)
Санитарно-гигиеническая лаборатория
отделение гигиены труда
ПРОТОКОЛ
исследования воздуха закрытых помещений
от "__" ___________ 200 г.
Место отбора проб воздуха: ________________________________________________
(наименование объекта, адрес)
___________________________________________________________________________
(помещение, здание, комната, класс и др.)
Цель отбора: ______________________________________________________________
НД, согласно которой проведен отбор: ______________________________________
Дата и время отбора: ______________ доставки: _____________________________
Условия транспортировки: __________ хранения: _____________________________
Методы консервации: _______________________________________________________
Средства измерений, применяемые при отборе: _______________________________
Сведения о государственной поверке: _______________________________________
Характеристика помещения: _________________________________________________
площадь кв. м: ____ кубатура куб. м: ______ количество живущих или
работающих, чел.: __________ условия отбора _______________________________
___________________________________________________________________________
(окна открыты, закрыты и др.)
Характеристика технологического процесса:
% работающего оборудования _________ режим: _______________________________
наличие ручных операций: __________________________________________________
основные источники загрязнения: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Эскиз помещения (территория, площадки, рабочие места и др.) с указанием
источников загрязнения и точек отбора проб воздуха (порядковые номера
точек отбора):
Должность, Ф.И.О. представителя обследуемого объекта, присутствующего
при отборе воздуха: _______________________________________________________
(подпись)
Должность, Ф.И.О. проводившего отбор воздуха: _____________________________
___________________________________________________________________________
(подпись)
Протокол составляется в двух экземплярах
Протокол N __ от _____ 200__ г.
Результат измерения метеорологических факторов атмосферного воздуха:
Температура, °C
|
Относительная влажность, %
|
Давление, мм рт. ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Условия отбора воздуха помещений
|
Номера
|
Точка
отбора
проб
|
МЕТЕОФАКТОРЫ
|
Расстояние в м,
см
|
Время отбора,
час; мин.
|
Скорость
аспирации,
л/мин
|
Наименование
определяемого
показателя,
ингредиента
вещества
|
Результат исследования
в мг/куб. м
|
НТД на
методику
исследования
|
Погрешность
измерений, %
|
Подпись
проводившего
исследования
|
поглотителей
и фильтров
|
точек
отбора
по
эскизу
|
температура,
°C, показания
термометра
|
относительная
влажность, %
|
от
пола
|
от источника
загрязнения,
м
|
начало
|
окончание
|
обнаруженная
концентрация
|
ПДК, ОБУВ
и др. по
НТД в
мг/куб. м
|
сухой
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исследования проведены: ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
(Ф.И.О. лиц, проводивших (подпись)
испытания)
Заведующий отделением: ____________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заведующий лабораторией: __________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Заключение санитарного врача: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)