protokol
Приложение 3
к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития РФ
от 06.08.2007 N 5958-РХ
ПРОТОКОЛ
Исследование по мониторингу распространенности
резистентности к АРВ препаратам среди пациентов,
нуждающихся и получающих АРТ в регионе
____________________
Координатор проекта
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Должность ________________________________________________________
Организация ______________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Тел.: ____________________________________________________________
Факс: ____________________________________________________________
Email: ___________________________________________________________
Исполнители: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Исследование проводится в рамках _________________________________
__________________________________________________________________
дата ____________________________
Введение
Актуальность исследования
В данном разделе приводятся обоснования актуальности исследования для данного региона.
Учитывая природу ВИЧ и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, можно прогнозировать, что среди пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени лекарственная устойчивость (резистентность) к антиретровирусным препаратам.
На фоне нестабильной и быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов определение распространенности резистентности к антиретровирусным препаратам является весьма актуальным. Результаты исследования предоставят информацию для мониторинга приверженности к АРВ терапии в РФ. Если в ходе исследования будет выявлено, что распространенность резистентных штаммов превышает 5%, возможно это потребует изменений в стандартах лечения при ВИЧ-инфекции.
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в регионе
В данном разделе дается описание эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в регионе исследования с указанием показателей пораженности, заболеваемости и смертности в динамике как среди общего населения, так и в уязвимых группах. За период не менее 5 лет приводятся основные пути передачи ВИЧ-инфекции в регионе и количество ЛЖВС, нуждающихся и получающих АРВ терапию. Данные о количестве ЛЖВС, прервавших лечение, дают информацию о потенциально возможном уровне передачи первичной резистентности.
Результаты исследований по распространению
резистентности к АРВ препаратам
В данном разделе приводятся результаты проведенных ранее исследований по резистентности к АРВ препаратам как в регионе, так в России и других странах.
АРТ в регионе
В данном разделе дается описание опыта применения АРТ терапии, количество ЛЖВС, нуждающихся и получающих АРВ терапию. Данные о количестве ЛЖВС, перервавших лечение или изменивших схему лечения, дают информацию о потенциально возможном уровне передачи первичной резистентности.
Факторы, влияющие на выработку резистентности
к АРВ препаратам
При осуществлении инициативы ВОЗ по универсальному доступу к лечению ЛЖВС акцент делается на назначении нуждающимся стандартных схем ВААРТ, соответствующих международным и национальным рекомендациям. Учитывая высокую степень генетической вариабельности ВИЧ, неизлечимость инфекции и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, неизбежно у пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени резистентность к АРВ препаратам. Однако важно, чтобы положительные результаты АРВ терапии, такие как увеличение продолжительности и улучшение качества жизни ЛЖВС, снижение смертности значительно превышали негативные эффекты, связанные с выработкой резистентности. В рамках контроля за эффективностью и безопасностью АРВ терапии важно отслеживать качество назначаемой и принимаемой терапии, снижение вирусной нагрузки и появление резистентности к антиретровирусным препаратам. Важным критерием, свидетельствующим об эффективности терапии и низком риске выработки резистентности к АРВ препаратам, является высокая пропорция ЛЖВС на терапии, у которых наблюдается неопределяемый уровень вирусной нагрузки - < 1000 копий/мл в течение одного года с начала приема терапии. Для минимизации риска появления резистентности к АРВ препаратам ВОЗ рекомендует достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки в течение одного года после начала АРТ у >= 70% пациентов.
В условиях быстрого увеличения масштабов охвата ЛЖВС лечением ВИЧ-инфекции необходимо внедрение мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам.
Для мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам необходимо собрать минимальный набор данных о пациенте, нуждающемся или принимающем АРТ, и внешних факторах, определяющих ход лечения пациента.
Факторы, влияющие на успех подавления вирусной нагрузки и выработку резистентности к АРВ терапии:
1. Факторы, определяющие особенности АРТ пациента:
a. Наличие предыдущего опыта приема АРВ (например: химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ, ВИЧ моно или терапия двумя препаратами или любая другая АРВ терапия, не соответствующая рекомендациям по высокоактивной антиретровирусной терапии первой линии;
b. Мутации резистентности к АРВ препаратам, имеющиеся у пациента при начале АРВ терапии;
c. Приверженность пациента терапии;
d. Регулярность посещения пациентом клиники, где осуществляется АРТ.
2. Внешние медицинские факторы:
a. Перерывы в поставках АРВ препаратов, заканчивающиеся непреднамеренными прерываниями терапии у пациентов;
b. Назначение режимов терапии, не соответствующих рекомендациям по высокоактивной антиретровирусной терапии;
c. Качество АРВ препаратов.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: оценить распространенность резистентности к АРВ-препаратам и характер мутаций, возникающих в первые 2 года после начала АРТ по стандартной схеме первой линии.
Задачи исследования:
- Оценить пропорцию пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл, в течение 12 - 15 месяцев и 24 - 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе __________.
- Описать количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл, в течение 12 - 15 месяцев и 24 - 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе _________________________.
- Оценить корреляции между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.
- Оценить распространенность различных субтипов ВИЧ среди изучаемой когорты.
Методы
Планируемое исследование является проспективным когортным исследованием с включением ретроспективной модели и вторичным анализом информации, находящейся в базах данных территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и базе данных нуклеотидных последовательностей геномов ВИЧ.
Возможно проведение исследования при использовании ретроспективного когортного метода, однако в этом случае не будет оценено наличие базовых мутаций резистентности до начала терапии.
Лабораторные методы исследования
Для проведения молекулярных лабораторных исследований будут использованы зарегистрированные на территории РФ тест-системы и применены рекомендованные Минздравсоцразвития методики. Исследования будут осуществляться в лабораториях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности и включенных в российскую сеть лабораторий молекулярных исследований по ВИЧ и желательно в Глобальную Лабораторную сеть диагностики резистентности ВИЧ.
Определение "вирусной нагрузки"
Для определения вирусной нагрузки использовалась
зарегистрированная в РФ тест-система __________.
Генотипирование
Для определения мутаций устойчивости ВИЧ использовалась тест-
тм
система ViroSeq HIV-1 фирмы Abbott как единственная
зарегистрированная в настоящее время тест-система для определения
резистентности в России. В соответствии со стандартной процедурой
использования тест-систем в РФ после регистрации могут быть
использованы другие тест-системы.
тм
Система генотипирования ViroSeq HIV-1 выявляет мутации в
области обратной транскриптазы и протеазы гена pol (полимеразы).
Весь ген протеазы и две трети гена обратной транскриптазы
амплифицируются для получения ампликона размером 1,8 кб. Ампликон
используется как образец для секвенирования с помощью семи
праймеров. Программное обеспечение сравнивает консенсус-
последовательность с известной референс-последовательностью,
НХВ-2, для определения мутаций, присутствующих в пробе. В
заключение, программное обеспечение ViroSeq использует
патентованный алгоритм для анализа мутаций и генерирует отчет о
тм
лекарственной устойчивости. Система генотипирования ViroSeq
HIV-1 базируется на шести основных процедурах:
1. Приготовление проб - выделение РНК ВИЧ.
2. Обратная транскрипция.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
4. Циклическое секвенирование.
5. Автоматическая детекция последовательности.
6. Анализ с помощью программного обеспечения.
Определение субтипа ВИЧ-1
Определение субтипа ВИЧ-1 проводилось с помощью программы (http://hivdb6.stanford.edu). Программа позволяет не только определить субтип, но и получить информацию о всех выявленных мутациях с комментариями и шкалой устойчивости, в результате чего можно сделать вывод о наличии той или иной степени лекарственной устойчивости.
Отбор кандидатов, их включение и исключение
из проспективной когорты и сбор данных
Отбор кандидатов и их включение в предполагаемую когорту должно быть завершено в течение 3 месяцев. Включаются в исследование пациенты, начинающие АРТ первой линии, соответствующие критериям включения и давшие информированное согласие. При проведении исследования используется информация из базы данных территориального центра СПИД и учетных форм: N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", N 003/у "Медицинская карта стационарного больного", N 30/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения".
Лабораторное исследование на резистентность, к АРВ препаратам и субтипы ВИЧ проводится в национальной референс-лаборатории молекулярных исследований по ВИЧ или региональных лабораториях молекулярных исследований по ВИЧ, имеющих соответствующую лицензию на данный вид деятельности. Определение вирусной нагрузки проводится в референс-лаборатории центра СПИД.
Набор участников
При отборе будут привлекаться к исследованию лица, которые начинают получать АРТ первой линии и остаются на этой терапии через 12 - 15 месяцев. Пациентам, посетившим центр СПИД как минимум 1 раз в 3 месяца, до начала терапии предлагается стать участником исследования и дать информированное согласие.
Критерии включения ЛЖВС в когорту:
- ЛЖВС, получающие медицинскую помощь в центре СПИД региона ___________.
- ЛЖВС, нуждающиеся и получающие впервые ВААРТ первого ряда.
- Могут быть включены ЛЖВС, получающие впервые ВААРТ первого ряда, а ранее получавшие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции или получавшие монотерапию и терапию одним или двумя препаратами.
- Имеется информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения ЛЖВС из когорты:
- В момент набора когорты: Имеется предыдущий опыт получения ВААРТ, например на другой территории, или лечение было прервано.
При наблюдении отобранной когорты:
- Выход из исследования: Пациент выходит из исследования при прекращении приема терапии первого ряда в ЛПУ, где проводится исследование (например, при переезде на другую территорию).
- Исключение: Пациент исключается из исследования при переходе на вторую линию терапии из-за отсутствия клинического улучшения при АРТ.
- Смерть: Пациент исключается из исследования по причине смерти в любое время после начала АРТ.
- Остановка: Пациент исключается из исследования, если преднамеренно прерывает режим АРТ, это может происходить по инициативе пациента без согласования с клиницистами или по назначению врача во время планового перерыва в лечении, или из-за слабой приверженности АРТ.
Количество участников исследования
Для участия в исследовании в период ________ планируется отобрать не менее чем 96 человек, в диапазоне от 96 до 200 человек.
Умершие или исключенные из исследования пациенты замещаются резервными пациентами для получения статистически достоверных результатов.
Случаи смерти или исключения из исследования регистрируются для характеристики исходной когорты.
Стандартное время забора образцов для проведения запланированных лабораторных исследований у лиц, включенных в исследование:
- Базовый уровень: В течение 1 месяца до включения в АРТ первой линии у пациента проводится забор образца крови.
- Пятый квартал: Через 12 - 15 месяцев после начала стандартной АРТ первой линии у пациента снова проводится забор образца крови.
- Девятый квартал: Через 24 - 27 месяцев после начала стандартной АРТ первой линии у пациента снова проводится забор образца крови.
- Во время исключения из исследования проводится для всех лиц, исключенных из исследования.
Сбор стандартных данных о медицинской помощи при АРТ:
- Из медицинских карт получают информацию о пациенте:
- История получения АРТ.
- Назначение и прием АРВ терапии первой линии и переход на
терапию второй линии.
- Приверженность пациента АРТ.
- Мониторинг обеспечения препаратами данного ЛПУ - данные о наличии запаса препаратов, необходимых для проведения АРТ.
- Мониторинг качества медицинской помощи в данном ЛПУ - удержание пациентов на диспансерном наблюдении и лечении.
Сбор образцов и данных для мониторинга резистентности к АРВ препаратам:
- Забор крови и тестирование образцов на уровень вирусной нагрузки и резистентность (полученные образцы плазмы крови хранятся в замороженном виде до окончания исследования):
- включение в терапию (базовый уровень),
- 12 - 15 месяцев после начала терапии,
- 24 - 27 месяцев после начала терапии,
- или при переходе на вторую линию терапии из-за
отсутствия клинического улучшения при АРТ,
- или при прекращении терапии.
- Структурированное интервью пациента - участника исследования
при каждом заборе крови в рамках исследования:
- собираются данные об истории получения АРТ и
приверженности пациента режиму первой линии АРТ.
- Определение субтипа ВИЧ проводится при включении ЛЖВС в
когорту.
Образцы для исследования и сбор дополнительных данных:
- Кровь в количестве 5 мл является предпочтительным образцом для определения резистентности к АРВ препаратам.
- В качестве альтернативы может быть использован образец плазмы крови в количестве 0,5 - 1 мл.
- Основные демографические данные для участников, дата первого выявления ВИЧ-инфекции, опыт получения АРВ терапии и причины заражения ВИЧ будут определены по базе данных территориального центра СПИД. Минимальный дополнительный опрос по анкете для анализа факторов получения АРТ будет проведен для лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании.
Стимулирование участников
Для поддержания интереса к исследованию ЛЖВС проект разработал систему стимулирования. Система стимулирования включает в себя следующее: вознаграждение _____________ за каждое интервью ЛЖВС и сдачу крови, а также бесплатные презервативы и информационные материалы.
Сбор данных
Сбор данных производится из следующих четырех источников: информация из базы данных региональных центров СПИД, данные из медицинских карт участников, журналов учета АРВ препаратов и результаты генетического лабораторного исследования образцов крови. База данных используется не только для отбора новых участников: люди, проходящие повторное лечение, определяются по записям в компьютере или журнале или по добровольному подтверждению.
Мониторинг
Контролирующее лицо, назначенное координатором исследования, посетит учреждение в согласованное время для ознакомления с документацией исследования - в частности, с исходными документами с целью проверки точности и полноты их заполнения. Этот эксперт проведет также проверку соответствия проводимых процедур данному протоколу. Все необходимые документы должны быть предоставлены данному лицу по первому его требованию во время заранее согласованного визита. Будут проверены формы информированного согласия, чтобы убедиться в том, что каждый больной своевременно получил всю необходимую информацию.
Анализ данных
Приоритетами хранения данных являются их своевременная доставка в главный офис, занесение, сохранение конфиденциальности и их сохранение. В базе данных, созданной в программе MS Access/SPSS, хранятся данные об отборе участников. Данная база находится в центре СПИД. Доступ к базе данных ограничен и она защищена паролями.
Дополнительная база данных будет создана для занесения в нее результатов секвенирования образцов крови участников исследования и определения вирусной нагрузки.
Анализ данных секвенирования образцов крови участников исследования проводится специалистами в области молекулярной диагностики ВИЧ-инфекции и применением международной методики интерпретации данных.
Анализ результатов исследования и написание отчета исследования проводится совместно специалистами в области эпидемиологии, лабораторной диагностики и клиники ВИЧ-инфекции.
Качество данных
Обеспечение качества данных является постоянным процессом и обязанностью более чем одного сотрудника. Координатор исследования отвечает за качество всех данных и работу базы данных.
Этические вопросы
Все методы исследования, обработка данных и получение информированного согласия будут согласованы с Этическим комитетом __________. Все документы в печатном виде будут храниться в запертых шкафах. Базы данных защищены паролями. Ограниченное количество персонала исследования будет иметь к ним доступ. Данные будут храниться в безопасности в течение 20 лет после окончания проекта.
У лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании, будет получено информированное согласие на включение в исследование.
Результаты
На первом этапе исследования к 16 месяцу после начала исследования будет:
- Оценена пропорция пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 12 - 15 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
- Описано количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 12 - 15 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
- Оценена корреляция между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам в течение 1 года после начала терапии. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.
- Оценена распространенность различных субтипов ВИЧ среди изучаемой когорты.
На втором этапе исследования к 28 месяцу после начала исследования будет:
- Оценена пропорция пациентов, у которых был достигнут уровень вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 24 - 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
- Описано количество и характер мутаций резистентности к АРВ препаратам среди лиц, не достигших уровня вирусной нагрузки менее 1000 копий/мл в течение 24 - 27 месяцев после начала АРВ терапии первой линии в регионе.
- Оценена корреляция между факторами, определяющими особенности АРТ у пациента, внешними медицинскими факторами и уровнем вирусной нагрузки, количеством и характером мутаций резистентности к АРВ препаратам в течение 2-х лет после начала терапии. Интерпретация этих корреляций позволит усовершенствовать стратегию и тактику АРВ терапии.
Распространение результатов
Результаты исследования направлены на специалистов в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Результаты планируется распространять на различных конференциях и встречах, а также в печатном виде. Отчеты по окончании каждого этапа исследования будут направлены в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации по адресу:
Москва, 105275, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, к. 2
Тел.: (095) 366-30-09
Факс: (095) 365-46-80
Email: federalcentre@hivrussia.net
Исследовательская группа
Исследовательская группа состоит из специалистов _____________
_________________________________________________________________.
Федеральный научно-методический центр
Роспотребнадзора по профилактике и борьбе со СПИДом
105275, Москва, 8-ая ул. Соколиной горы, 15 корп., 2.
Тел.: (495) 366-05-18
НАПРАВЛЕНИЕ НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ
Исследование по резистентности
к антиретровирусным препаратам
Дата забора крови: "__" ________ 200__ г. Код участника ______________
Фамилия <*>: ____________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: М Ж
Дата рождения: ________ Место проживания (регион, город): _______________
Дата 1-го+ иммуноблота: ____________ Стадия ВИЧ-инфекции: _______________
в фазе ________ Содержание CD4+ Т-кл.: __________ кл/мкл
Все применявшиеся схемы Даты Причины отмены предыдущих схем:
АРВ терапии, вкл. химио- приема: Неэффек- Выявленная Другие (недост.
профилактику (начиная с тивность резистент- приверженность,
более ранних и заканчи- ность непереноси-
вая текущей): мость, пр.)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
1. ____________________ ________ └─┘ └─┘ к ____ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
2. ____________________ ________ └─┘ └─┘ к ____ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. ____________________ ________ └─┘ └─┘ к ____ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
4. ____________________ ________ └─┘ └─┘ к ____ └─┘
Текущая: ______________ ________
до начала минималь- послед-
текущей ный пока- ний по- Степень приверженности
схемы затель казатель (текущая схема)
Вирусная нагрузка ┌────────┬─────────┬───────┐ низкая умеренная высокая
ВИЧ, копий/мл: │ │ │ │ (< 70%) (70 - 95%) (> 95%)
Дата анализа ├────────┼─────────┼───────┤
вирусной │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
нагрузки ВИЧ: └────────┴─────────┴───────┘ └─┘ └─┘ └─┘
Показания к направлению: ________________________________________________
Направляющая организация: ___________ Тел.: __________ Факс: ____________
Email: _________ Ф.И.О. лечащего врача: __________ Подпись ______________
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество указываются только по желанию пациента, в этом случае в дальнейшем будет возможно учесть результаты этого исследования при выборе тактики лечения.