Протокол. исследование по эпидемиологическому надзору за случаями передачи первично резистентных штаммов к арв препаратам в регионе

Приложение 1 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 N 5958-РХ

ПРОТОКОЛ Исследование по эпидемиологическому надзору за случаями передачи первично резистентных штаммов к АРВ препаратам в регионе ____________
Координатор проекта
Ф.И.О. ___________________________________________________________
должность ________________________________________________________
организация ______________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Тел.: ____________________________________________________________
Факс: ____________________________________________________________
Email: ___________________________________________________________
Исполнители: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Исследование проводится в рамках _________________________________
__________________________________________________________________
дата ____________________________

Введение Актуальность исследования
В данном разделе приводятся обоснования актуальности исследования для данного региона.
Наличие у пациента штаммов ВИЧ, первично резистентных к АРВ препаратам ограничивает варианты комбинации данных препаратов при назначении терапии. Распространение штаммов ВИЧ, первично резистентных к АРВ препаратам, может снизить эффект применения АРВ терапии и привести к увеличению смертности от ВИЧ/СПИД.
Учитывая природу ВИЧ и длительность лечения при ВИЧ-инфекции, можно прогнозировать, что среди пациентов, получающих АРТ, распространится в определенной степени лекарственная устойчивость (резистентность) к антиретровирусным препаратам, при этом резистентные штаммы вируса могут передаваться вновь инфицируемым. Кроме того, угроза распространения в Российской Федерации резистентных штаммов к АРВ препаратам возможно создалась в результате применения одно- или двухкомпонентной АРВ терапии, а также плановых или незапланированных перерывов в лечении пациентов.
В условиях быстрого увеличения масштабов охвата ЛЖВС лечением ВИЧ-инфекции необходимо внедрение надзора и мониторинга за распространением резистентности к антиретровирусным препаратам. Важным компонентом системы эпидемиологического надзора за случаями передачи резистентных к АРВ препаратам штаммов от пациента к пациенту в РФ является проведение исследования по распространенности первичной резистентности к антиретровирусным препаратам в регионах РФ.
На фоне нестабильной и быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов определение распространенности первичной резистентности к антиретровирусным препаратам является весьма актуальным. Результаты исследования предоставят информацию для мониторинга приверженности к АРВ терапии в РФ. Если в ходе исследования будет выявлено, что распространенность резистентных штаммов превышает 5%, возможно это потребует изменений в программе по лечению.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в регионе
В данном разделе дается описание эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в регионе исследования с указанием показателей пораженности, заболеваемости и смертности в динамике как среди общего населения, так и в уязвимых группах. За период не менее 5 лет приводятся основные пути передачи ВИЧ-инфекции в регионе и количество ЛЖВС, нуждающихся и получающих АРВ терапию. Данные о количестве ЛЖВС, прервавших лечение, дают информацию о потенциально возможном уровне передачи первичной резистентности.

Результаты исследований по распространению резистентности к АРВ препаратам
В данном разделе приводятся результаты проведенных ранее исследований по резистентности к АРВ препаратам как в регионе, так в России и других странах.

Задачи исследования
- Оценить уровень распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам среди людей, живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС), недавно инфицированных ВИЧ в регионе ________________.
- Оценить распространенность различных субтипов ВИЧ среди недавно инфицированных ВИЧ в регионе ________________.

Методы
Планируемое исследование является сквозным генетическим исследованием среди лиц, недавно инфицированных ВИЧ, с включением ретроспективной модели и вторичным анализом информации, находящейся в базах данных территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД и базе данных результатов секвенирования.

Лабораторные методы исследования
Для проведения молекулярных лабораторных исследований будут использованы зарегистрированные на территории РФ тест-системы и применены рекомендованные Минздравсоцразвития методики. Исследования будут осуществляться в лабораториях, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности и включенных в российскую сеть лабораторий молекулярных исследований по ВИЧ и желательно в Глобальную Лабораторную сеть диагностики резистентности ВИЧ.

Определение "вирусной нагрузки"
Для определения вирусной нагрузки использовалась  тест-система
___________, разрешенная к использованию на  территории Российской
Федерации.

Генотипирование
Для определения мутаций устойчивости ВИЧ  использовалась тест-
тм
система   ViroSeq     HIV-1   фирмы   Abbott   как    единственная
зарегистрированная в настоящее время  тест-система для определения
резистентности в России. В соответствии со стандартной  процедурой
использования  тест-систем  в  РФ  после  регистрации  могут  быть
использованы   другие   тест-системы.
тм
Система    генотипирования ViroSeq   HIV-1 выявляет  мутации в
области обратной  транскриптазы и протеазы гена  pol (полимеразы).
Весь  ген  протеазы  и две  трети гена   обратной    транскриптазы
амплифицируются для получения ампликона размером 1,8 кб.  Ампликон
используется   как  образец  для  секвенирования  с  помощью  семи
праймеров.    Программное    обеспечение   сравнивает   консенсус-
последовательность   с   известной   референс-последовательностью,
НХВ-2,  для   определения   мутаций,  присутствующих   в  пробе. В
заключение,    программное    обеспечение    ViroSeq    использует
патентованный  алгоритм  для  анализа мутаций и генерирует отчет о
тм
лекарственной  устойчивости.  Система  генотипирования   ViroSeq
HIV-1  базируется  на  шести основных процедурах:
1. Приготовление проб - выделение РНК ВИЧ.
2. Обратная транскрипция.
3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
4. Циклическое секвенирование.
5. Автоматическая детекция последовательности.
6. Анализ с помощью программного обеспечения.

Определение субтипа ВИЧ-1
Определение субтипа ВИЧ-1 проводилось с помощью программы (http://hivdb6.stanford.edu). Программа позволяет не только определить субтип, но и получить информацию о всех выявленных мутациях с комментариями и шкалой устойчивости, в результате чего можно сделать вывод о наличии той или иной степени лекарственной устойчивости.

Отбор кандидатов и их включение в исследование
Критерии включения:
Обе группы лиц включаются в исследование в связи с их предполагаемым недавним заражением ВИЧ. Включение лиц в исследование и забор образцов крови у ЛЖВС, зараженных в период более 2-х лет до проведения исследования, нецелесообразно в связи с генетическими особенностями ВИЧ.
1. Группа недавно инфицированных ВИЧ
- Лицо, получающее медицинскую помощь в регионе ___________.
- Первый положительный результат исследования на антитела к ВИЧ в иммуноблоте получен у ЛЖВ за 1 год или менее до проведения исследования.
- Последний отрицательный или сомнительный результат исследования на ВИЧ получен за 1 год или менее до первого положительного теста. То есть заражение ВИЧ произошло менее чем за 2 года до проведения исследования.
- Имеются доказательства последнего отрицательного или сомнительного результата лабораторного обследования на ВИЧ.
2. Группа молодых первобеременных женщин
- Беременная женщина, инфицированная ВИЧ, получающая  помощь в
регионе _________________________________________________________.
- Возраст менее 25 лет.
- Имеющая первую беременность.
- Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен за 1 год или менее до проведения исследования.

Критерии исключения:
- Возраст менее 15 лет.
- Имеется опыт получения антиретровирусной терапии для любых целей.
- Первый положительный результат теста на антитела к ВИЧ получен более чем за 1 год до проведения исследования.

Количество участников исследования
Для участия в исследовании в период ________ планируется отобрать образцы от 50 человек с недавней сероконверсией. Количество образцов от молодых беременных женщин должно составлять не менее 34 образцов.

Образцы для исследования и сбор дополнительных данных:
- Кровь в количестве 5 мл является предпочтительным образцом для определения резистентности к АРВ препаратам.
В качестве альтернативы может быть использован образец плазмы крови в количестве 0,5 - 1 мл. В некоторых случаях, при невозможности получения плазмы крови, может быть использована сыворотка, однако в данном случае возрастает риск безуспешного выделения генетического материала.
- На каждый образец должно быть заполнено направление на исследование, Приложение 2. Основные демографические данные для участников, дата первого выявления ВИЧ-инфекции, опыт получения АРВ терапии и причины заражения ВИЧ будут определены по базе данных территориального центра СПИД. Дополнительный опрос по анкете для анализа факторов, приведших к сероконверсии ВИЧ будет проведен для лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании.

Набор участников
С целью достичь необходимого количества участников при отборе будут использованы различные целевые группы как ЛЖВС, так и различные организации в регионе ___________:
- люди, прошедшие тестирование на ВИЧ в системе здравоохранения региона;
- люди, у которых недавно произошла сероконверсия;
- медицинские работники, осуществляющие тестирование на ВИЧ и диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных, в том числе беременных;
- общественные организации, работающие с людьми, живущими с ВИЧ/СПИД.
Использование нескольких источников отбора максимизирует количество участников и снижает уровень неверных данных.

Отбор через медицинских работников и общественные организации
Информация об исследовании распространяется среди медицинских работников и общественных организаций, которые могут направить ЛЖВС на исследование.
Специалистам лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции предлагается предоставить для исследования имеющиеся образцы крови/плазмы или сыворотки, забранные для других целей, от людей, у которых недавно произошла сероконверсия и/или молодых первобеременных женщин.
Проект обеспечивает распространение информации через все источники, доступные представителям ЛЖВС. На страницах в Интернете будет размещена информация как для научных работников, так и для потенциальных участников исследования.
Потенциальных участников просят связаться с главным офисом по телефону для получения дополнительной информации. Годность для участия в исследованиях подтверждается письменным результатом теста на ВИЧ.

Стимулирование участников
Для поддержания интереса к исследованию у ЛЖВС целесообразно разработать систему стимулирования. Система стимулирования включает в себя следующее: вознаграждение или подарок за каждое интервью ЛЖВС и сдачу крови, а также бесплатные презервативы и информационные материалы.

Сбор данных
Сбор данных производится из следующих четырех источников: информация из базы Федерального НМЦ ПБ СПИД и региональных центров, данные из медицинских карт участников и результаты генетического лабораторного исследования образцов крови.

База данных системы здравоохранения
База данных по ВИЧ-инфекции используется не только для отбора новых участников, но и для определения путей передачи ВИЧ в России. Люди, проходящие повторное тестирование, определяются по записям в компьютере или журнале или по добровольному подтверждению. База данных используется для характеристики людей, у которых произошла сероконверсия, и для оценки распространенности ВИЧ.

Мониторинг
Контролирующее лицо, назначенное координатором исследования, посетит учреждение в согласованное время для ознакомления с документацией исследований - в частности, с исходными документами с целью проверки точности и полноты их заполнения. Этот эксперт проведет также проверку соответствия проводимых процедур данному протоколу. Все необходимые документы должны быть предоставлены данному лицу по первому его требованию во время заранее согласованного визита. Будут проверены формы информированного согласия, чтобы убедиться в том, что каждый больной своевременно получил всю необходимую информацию.

Анализ данных
Приоритетами хранения данных являются их своевременная доставка в главный офис, занесение, сохранение конфиденциальности и их сохранение. В базе данных, созданной в программе MS Excel/Access/SPSS, хранятся данные об отборе участников. Данная база находится в центре СПИД. Доступ к базе данных ограничен, и она защищена паролями.
Дополнительная лабораторная база данных будет создана для занесения в нее результатов секвенирования образцов крови участников исследования, персональные данные хранятся в ней в закодированном виде.
Анализ данных секвенирования образцов крови участников исследования проводится специалистами в области молекулярной диагностики ВИЧ-инфекции и применением разрешенных в России и международных методик интерпретации данных.
Анализ результатов исследования и написание отчета исследования проводится совместно специалистами в области эпидемиологии, лабораторной диагностики и клиники ВИЧ-инфекции.

Качество данных
Координатор исследования отвечает за качество всех данных и работу базы данных. Обеспечение качества данных является постоянным процессом и обязанностью более чем одного сотрудника.

Этические вопросы
Все методы исследования, обработка данных и получение информированного согласия будут согласованы с Этическим комитетом _________. Все документы в печатном виде будут храниться в запертых шкафах. Базы данных защищены паролями. Ограниченное количество персонала исследования будет иметь к ним доступ. Данные будут храниться в безопасности в течение 20 лет после окончания проекта. У лиц, изъявивших желание принять участие в исследовании, будет получено информированное согласие на включение в исследование.

Ограничения исследования
Участниками исследования могут быть только люди старше 15 лет, проходившие тестирование на ВИЧ. Для анализа факторов, приведших к сероконверсии, данные собираются ретроспективно.

Распространение результатов
Результаты исследования направлены на специалистов в области противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции. Результаты планируется распространять на различных конференциях и встречах, а также в печатном виде. Отчет по окончании исследования будет направлен в Страновой комитет по резистентности к антиретровирусным препаратам в Российской Федерации по адресу:
Москва, 105275, 8-ая ул. Соколиной горы, 15, к. 2
Тел.: (095) 366-30-09
Факс: (095) 365-46-80
Email: federalcentre@hivrussia.net

Исследовательская группа
Исследовательская группа состоит из специалистов _____________
_________________________________________________________________.



Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5958-РХ