Требование (претензия) руководителю структурного подразделения следственного комитета сотрудника следственного комитета о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между его среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей

Руководителю _________________________ ______________________________________ (наименование структурного подразделения Следственного комитета Российской Федерации) адрес ________________________________ (адрес структурного подразделения)
от ___________________________________ (Ф.И.О. сотрудника следственного комитета) адрес: ______________________________, телефон: ___________, факс: _________, адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о погашении задолженности по выплате компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией в связи с причинением сотруднику телесных повреждений (или: иного вреда здоровью) во время исполнения служебных обязанностей
Заявитель является сотрудником ________________________________________
(наименование структурного подразделения)
Следственного комитета Российской Федерации, что подтверждается ___________
__________________________________________________________________________.
"__"___________ ____ г. наступил страховой случай в связи с причинением заявителю телесных повреждений (или: вреда здоровью), а именно: _________________________, во время исполнения служебных обязанностей, что подтверждается _________________________.
В соответствии ч. 5 ст. 36 Федерального закона от 28.12.2010 N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" в случае причинения сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, исключающих возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью, ему ежемесячно выплачивается компенсация в виде разницы между его среднемесячным денежным содержанием и назначенной в связи с этим пенсией без учета суммы выплат, полученных по обязательному государственному личному страхованию.
С учетом изложенного прошу выплачивать ежемесячно компенсацию в виде разницы между среднемесячным денежным содержанием и назначенной пенсией в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документ, подтверждающий прохождение заявителем службы в Следственном комитете Российской Федерации.
2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью заявителя.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)