forma-zayavleniya-o-samovolnom-pereustroystve
Приложение N 3
к Положению
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого (нежилого) помещения,
расположенного на территории городского округа
Жуковский Московской области
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О САМОВОЛЬНОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
В __________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования).
Заявление о самовольном переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения от _________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы).
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение).
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________.
Прошу сохранить __________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ___________ (права собственности, права хозяйственного ведения, ___________________ права оперативного управления, договора аренды - нужное указать) в состоянии согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Обязуюсь:
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.
Согласие на сохранение переустройства и (или) перепланировки получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма <*> от "___" _____________ г. N _____:
N
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)
|
Подпись
<**>
|
Отметка
о нотариальном
заверении подписей
лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Таблица заполняется в случае переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, занимаемого на основании договора социального найма.
<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) ___________ перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на ____________ листах;
2) проект переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения на __________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или здание, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах;
5) иные документы: ___________ (доверенности, выписки из уставов и др.).
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"____" ___________ 200__ г. __________ (подпись заявителя) _________ (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещение на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещение на праве собственности - собственником (собственниками).
При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды заявление подписывается арендатором, при пользовании нежилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками), при пользовании нежилым помещением на праве хозяйственного ведения либо оперативного управления владельцы жилых (нежилых) помещений на праве хозяйственного ведения либо оперативного управления.
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 200__ г. N _____
Расписку получил "___" __________ 200__ г. (подпись заявителя)
________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
________________ (подпись)