Форма заявления о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)
Приложение N 2 к Административному регламенту
Форма заявления о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)
НАИМЕНОВАНИЕ РЕГИСТРИРУЮЩЕГО ОРГАНА
ЗАЯВЛЕНИЕ
---------
о регистрации средства массовой информации
(перерегистрации средства массовой информации,
внесении изменений в свидетельство о регистрации
средства массовой информации)
Рег. N
------------------------------------
"__" 20__ г.
------------------------------------
заполняется регистрирующим органом
1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное
наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН,
телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места
жительства с почтовым индексом, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование (название) средства массовой информации ___________________
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на
языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия
на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого
издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма,
радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень,
газета, журнал, сборник; сетевое издание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Язык (языки) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Примерная тематика и (или) специализация
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя:
количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы,
кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала
указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих
единицах измерения информации (например, в байтах).
___________________________________________________________________________
8. Предполагаемая территория распространения ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Источники финансирования _______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является
учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или
распространителем _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Только для перерегистрации:
___________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)
Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи
свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)
___________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о
регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес
---------------------------------------------------------------------------
Телефон
---------------------------------------------------------------------------
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте ________ 1
подпись, расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
Намерен получить свидетельство о регистрации лично ____ 1 подпись,
расшифровка
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
1 При отсутствии сведений о намерении заявителя получить
свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением
свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.
___________________________________________________________________________
К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в
Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в
сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации средств массовой информации.
С требованиями Закона Российской Федерации "О средствах массовой
информации" ознакомлен
Учредитель (соучредители) СМИ Печать организации Подпись
______________________________________ ___________
______________________________________ ___________
Для юридического лица - ФИО и
должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО
Дата
"__" 20__ г.
---------------------------------------
_______________________________________
_______________________________________
Источник - Приказ Минкомсвязи России от 29.12.2011 № 362