Приложение N 6

к Порядку регистрации

и снятия с регистрационного

учета в территориальных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

страхователей - юридических лиц

по месту нахождения

обособленных подразделений

и физических лиц,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 959н

                                  Форма

                заявления о снятии с регистрационного учета

          в территориальном органе Фонда социального страхования

                   Российской Федерации физического лица

В _________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета

___________________ ____________________ _________________________________,

     (фамилия)            (имя)                    (отчество)

адрес места жительства:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)

регистрационный номер страхователя _______________________________________,

в связи с прекращением действия трудового договора с последним из  принятых

работников.

Подпись заявителя _________________________

Дата ______________________________________

        (число) (месяц (прописью)) (год)