Приложение N 5

к Порядку регистрации

и снятия с регистрационного

учета в территориальных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

страхователей - юридических лиц

по месту нахождения

обособленных подразделений

и физических лиц,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 959н

                                  Форма

                заявления о снятии с регистрационного учета

          в территориальном органе Фонда социального страхования

              Российской Федерации юридического лица по месту

                  нахождения обособленного подразделения

В _________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо

__________________________________________________________________________,

                  (полное наименование юридического лица)

адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)

в   территориальном   органе   Фонда   социального  страхования  Российской

Федерации по месту нахождения обособленного подразделения

___________________________________________________________________________

               (наименование обособленного подразделения)

адрес места нахождения обособленного подразделения:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)

регистрационный номер страхователя ________________________________________

ИНН __________________________________ КПП ________________________________

в связи с _________________________________________________________________

              (указание на основание снятия с регистрационного учета:

___________________________________________________________________________

    прекращение деятельности обособленного подразделения / прекращение

      полномочий по ведению отдельного баланса, расчетного счета или

     начислению выплат и иных вознаграждений в пользу физических лиц)

Руководитель ______________ __________________________________

               (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Дата __________________________________

      (число) (месяц (прописью)) (год)

М.П.