40444
Приложение N 4
к Правилам представления организатором
азартных игр сведений, необходимых для осуществления
контроля за соблюдением требований законодательства о
государственном регулировании деятельности по
организации и проведению азартных игр,
утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации от 23.08.2007 N 540
(дополнительно включено постановлением
Правительства Российской Федерации
от 27.11.2010 N 948)
Отчет организатора азартных игр
по состоянию на 31 декабря 20
|
|
г.
|
Организатор азартных игр
|
|
|
(наименование, ОГРН, ИНН)
|
Адрес
|
|
|
(место нахождения)
|
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне
|
(номер и дата выдачи)
|
Размер уставного капитала (млн. рублей)
|
|
N п/п
|
Полное наименование акционера (участника) (для физического лица - Ф.И.О.)
|
Адрес (место нахождения) юридического лица
|
Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
|
Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица)
|
Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица
|
Доля акционера (участника) в уставном капитале
|
по номинальной стоимости
|
в процентах от уставного капитала
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение:
|
|
документов на
|
|
страницах.
|
Руководитель организатора азартных игр
|
|
М.П.
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)
|