Отчет организатора азартных игр в игорной зоне

(наименование игорной зоны)

по состоянию на

"

"

20

г.

Орган управления игорной зоной

(наименование)

Организатор азартных игр

(наименование, ОГРН, ИНН)

Адрес

(адрес нахождения организатора азартных игр)

Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне

(номер и дата выдачи)

Стоимость чистых активов (млн. рублей)

Наименование и вид игорного заведения, организации, ф.и.о. индивидуального предпринимателя, адрес (место нахождения)

Количество игровых столов (штук)

Количество игровых автоматов (штук)

Количество пунктов приема ставок тотали-

затора (штук)

Количество пунктов приема ставок букме-

керской конторы (штук)

Количество процес-

синговых центров тотали-

затора (штук)

Количество процес-

синговых центров букме-

керской конторы (штук)

Числен-

ность работ-

ников по состоя-

нию на послед-

ний день отчетного месяца (человек)

Количество посети-

телей игорного заведения за отчетный период (человек)

Количество объектов, в которых оказы-

ваются гости-

ничные услуги (единиц)

Количество объектов общест-

венного питания (единиц)

Количество объектов, в которых проводятся зрелищно-

развлека-

тельные меро-

приятия (единиц)

Наименование проводимых лотерей

Наименование оператора лотереи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Руководитель организатора азартных игр

(подпись)

М.П.

(ф.и.о.)

Главный бухгалтер

(подпись)

(ф.и.о.)

(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)