|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3
к приказу ФОМС от 14.03.2008 N 57
(в редакции приказа ФОМС от 19.01.2011 N 11) |
ОТЧЕТ
медицинской организации об использовании средств
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за |
|
200 |
|
года |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(месяц) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата |
|
| Медицинская организация |
|
|
по ОКПО |
|
| Периодичность: месячная |
|
|
|
|
|
|
|
| Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) |
|
по ОКЕИ |
383 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование показателя |
Код строки |
На заверше-ние расчетов предыдущего года |
На финан-
сирование расходов текущего года |
Итого |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода |
010 |
|
|
0,00 |
| Сумма средств, поступивших от ТФОМС на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
| - за отчетный период |
020 |
|
|
0,00 |
| - нарастающим итогом с начала года |
030 |
|
|
0,00 |
| Израсходовано средств медицинской организацией на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан: |
|
|
|
|
| - всего за отчетный период |
040 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
| в том числе: |
|
|
|
0,00 |
| оплата труда |
040.1 |
|
|
0,00 |
| начисления на оплату труда |
040.2 |
|
|
0,00 |
| расходные материалы |
040.3 |
|
|
0,00 |
| расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников |
040.4 |
|
|
|
| - всего нарастающим итогом с начала года |
050 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
| в том числе: |
|
|
|
0,00 |
| оплата труда |
050.1 |
|
|
0,00 |
| начисления на оплату труда |
050.2 |
|
|
0,00 |
| расходные материалы |
050.3 |
|
|
0,00 |
| расходы по оплате договоров о привлечении соответствующих медицинских работников |
050.4 |
|
|
0,00 |
| Восстановлено средств |
|
|
|
|
| - за отчетный период |
060 |
|
|
0,00 |
| - нарастающим итогом с начала года |
070 |
|
|
0,00 |
| Возвращено в ТФОМС |
|
|
|
|
| - за отчетный период |
080 |
|
|
0,00 |
| - нарастающим итогом с начала года |
090 |
|
|
0,00 |
| Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода |
100 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер |
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия и N телефона исполнителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|