blanki-zdravoohranenie-Otchet_medicinskogo_uchrezhdeniya_-_yuridicheskogo_lica_o_spisanii_finansovyh_sredstv_pri_perspektiv
Отчет медицинского учреждения - юридического лица о списании финансовых средств (при перспективных способах оплаты заполняется медицинским учреждением по данным Реестра) (ЦГБ г. Жуковский)
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 10 февраля 2006 г. N 11-П (в ред. Распоряжения МОФОМС от 26.02.2006 N 12-Р)
ОТЧЕТ N ______
о списании финансовых средств
(при перспективных способах оплаты заполняется медицинским
учреждением по данным Реестра)
ЗА _______________________________
(месяц и год отчетного периода)
ОТ _______________________________________________________________
(код и наименование медицинского учреждения - юридического лица)
ДЛЯ ______________________________________________________________
(код и наименование СМО)
Таблица 1
ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ПРИ ПОЛИКЛИНИКЕ <1>
------------------------------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2> ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость ¦
¦отделения¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-дня¦повышающий ¦(в баллах) ¦
¦ ¦больных ¦дней (ед.)¦(в баллах) ¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦ ¦тарифов <3> ¦ ¦
+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+------------+------------+-----------------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦
---------+-----------+----------+------------+------------+------------------------------
Таблица 2
СТАЦИОНАРЫ НА ДОМУ <1>
--------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2>¦Суммарная стоимость ¦
¦медицинской¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто-¦(в баллах) ¦
¦помощи ¦больных ¦дней (ед.)¦дня (в ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦баллах) ¦ ¦
+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-----------+----------+---------+---------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
-----------+-----------+----------+---------+----------------------
Таблица 3
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПО ОВП) <1>
-------------------------------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2> ¦Коэффициент,¦Суммарная стоимость ¦
¦медицинской¦обратившихся¦посещений ¦посещения ¦повышающий ¦(в баллах) ¦
¦помощи ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах)¦шкалу единых¦гр. 6 = гр. 3 x гр. 4 x гр. 5¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тарифов <3> ¦ ¦
+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+----------+----------+------------+-----------------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦
-----------+------------+----------+----------+------------+------------------------------
Таблица 4
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПРИ СТАЦИОНАРЕ <1>
-------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость ¦
¦отделений¦пролеченных¦пациенто- ¦пациенто- ¦(в баллах) ¦
¦ ¦больных ¦дней ¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦
¦ ¦(чел.) ¦(ед.) ¦(в баллах)¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
---------+-----------+----------+----------+----------------------
Таблица 5
СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ <1>
-------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость ¦
¦отделения¦пролеченных¦койко- ¦койко- ¦(в баллах) ¦
¦(коек) ¦больных ¦дней (ед.)¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦(в баллах)¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
---------+-----------+----------+----------+----------------------
Таблица 6
СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОГО УРОВНЯ <1>
-------------------------------------------------------------------
¦Профиль ¦Число ¦Количество¦Тариф <2> ¦Суммарная стоимость ¦
¦отделения¦пролеченных¦койко- ¦койко- ¦(в баллах) ¦
¦(коек) ¦больных ¦дней (ед.)¦дня ¦гр. 5 = гр. 3 x гр. 4¦
¦ ¦(чел.) ¦ ¦(в баллах)¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------+----------+----------+---------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦
---------+-----------+----------+----------+----------------------
Всего (в баллах) ___________________________________
(сумма итого всех таблиц)
Эквивалент стоимости 1 балла _________ руб. ___ коп.
Всего (в рублях) [1] ______________________________ руб. ____ коп.
(сумма прописью)
Коэффициент списания полученных средств [2] <4> __________________
К списанию [1] x [2] _______________________________ руб. ___ коп.
(сумма прописью)
Главный врач _________ ___________ Главный _________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись) бухгалтер (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"_____" ___________ 200_ г.
--------------------------------
<1> Таблицы (1-6) формируются в случае наличия данного вида медицинской помощи в ЛПУ.
<2> Тариф в соответствии с приложениями к ГТС от 24.01.2005, группой и категорией ЛПУ.
<3> Коэффициент "параклиники" определяется Муниципальной тарифной комиссией в соответствии с приложением к ГТС от 24.01.2005.
<4> Коэффициент списания полученных средств определяется делением суммы средств, полученных от СМО (перечисленных на счет медицинского учреждения), на стоимость оказанной медицинской помощи в рублях [1] с точностью до 6 знаков после запятой.