otchet-meditsinskogo-podrazdeleniya-territorialnogo-organa
Форма N 2-МУ-ЛП, утвержденная Приказом ФСКН РФ от 16.01.2008 N 12, вводится в действие начиная с отчета за январь-декабрь 2008 года.
Приложение 2
к Приказу ФСКН России
от 16 января 2008 г. N 12
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ
ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
┌──────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ ФОРМА N 2-МУ-ЛП <1>
│ │представления:│ годовая
├──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│- территориальные органы ФСКН России; │ │
│- федеральное государственное лечебно-│ │
│профилактическое учреждение ФСКН │ │
│России "Центральная поликлиника" │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────┤
│в Медицинское управление 10 │10 числа после│
│Департамента ФСКН России │отчетного │
│ │периода │
└──────────────────────────────────────┴──────────────┘
--------------------------------
<1> Заполняется в соответствии с Инструкцией (прилагается).
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа, организации ФСКН России)
Отчет
медицинского подразделения территориального органа,
организации ФСКН России
Раздел 1. Сведения о лицах, прикрепленных
на медицинское обеспечение
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер строки
|
Значение
|
А
|
Б
|
1
|
Число лиц, прикрепленных на медицинское обслужи-
вание на конец отчетного периода, - всего (чело-
век)
|
1 = 2 + 4 +
6 + 8 + 10 +
12
|
|
в том
числе:
|
сотрудники органов наркоконтроля
|
2
|
|
из
них:
|
женщины
|
3 <= 2
|
|
ФГГС <2>
|
4
|
|
из
них:
|
женщины
|
5 <= 4
|
|
работники органов наркоконтроля
|
6
|
|
из
них:
|
женщины
|
7 <= 6
|
|
пенсионеры органов наркоконтроля
|
8
|
|
из
них:
|
женщины
|
9 <= 8
|
|
члены семей сотрудников,
пенсионеров органов наркоконтроля
|
10
|
|
из
них:
|
женщины
|
11 <= 10
|
|
прочие, не отраженные в строках 2, 4, 6,
8, 10
|
12 >= 13 + 14
|
|
из
них:
|
получающие помощь по системе ОМС <3>
|
13
|
|
сторонние лица, получающие помощь по
договорам
|
14
|
|
--------------------------------
<2> ФГГС - Федеральные государственные гражданские служащие органов.
<3> ОМС - Обязательное медицинское страхование.
Раздел 2. Амбулаторно-поликлиническая помощь
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование
показателя
|
Номер
строки
|
Количество посещений
врачей, среднего
медицинского персона-
ла, ведущего самос-
тоятельный прием,
медицинского подраз-
деления
|
Количество
посещений
врачами,
средним
медицин-
ским пер-
соналом,
ведущим
самостоя-
тельный
прием, на
дому
|
Направлено
на консуль-
тацию (обс-
ледование)
в лечебные
учреждения
(человек)
|
Госпи-
тали-
зиро-
вано
(чело-
век)
|
Всего
|
из них:
|
по по-
воду
профи-
лактики
|
по по-
воду
заболе-
вания
|
А
|
Б
|
1 = 2
+ 3
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Всего
|
1 = SUM
2 - 7
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
сотрудники
органов
наркоконтроля
|
2
|
|
|
|
|
|
|
ФГГС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
работники
органов
наркоконтроля
|
4
|
|
|
|
|
|
|
пенсионеры
органов
наркоконтроля
|
5
|
|
|
|
|
|
|
члены семей
сотрудников,
пенсионеров
органов
наркоконтроля
|
6
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не
отраженные в
строках 2 - 6
|
7 >=
8 + 9
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
получаю-
щие по-
мощь по
системе
ОМС
|
8
|
|
|
|
|
|
|
сторон-
ние ли-
ца, по-
лучающие
помощь
по до-
говорам
|
9
|
|
|
|
|
|
|
из
строки
1:
|
лица, освиде-
тельствован-
ные военно-
врачебной
комиссией
|
10 <= 1
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 3. Оказание хирургической помощи в медицинском
подразделении территориального органа, организации
ФСКН России
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
сотруд-
ники
органов
нарко-
контроля
|
ФГГС
|
работники
органов
нарко-
контроля
|
пенсио-
неры
органов
нарко-
контро-
ля
|
члены семей
сотрудников,
пенсионеров
органов
наркоконтроля
|
прочие, не
отраженные
в графах
2 - 6
|
А
|
Б
|
1 =
SUM
2 - 7
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Количество проведенных опера-
ций (манипуляций) в медицин-
ском подразделении террито-
риального органа, организации
ФСКН России - всего
|
1 =
SUM
2 - 7
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
на органе зрения
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
на органе уха, горла,
носа
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
на женских половых
органах (в том числе с
ВМС <4>)
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
на костно-мышечной
системе
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
на коже и подкожной
клетчатке
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отраженные
в строках 2 - 6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Число прооперированных боль-
ных - (человек)
|
8 <= 1
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<4> ВМС - внутриматочная спираль.
Раздел 4. Работа лечебно-вспомогательных
отделений (кабинетов)
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Физиотера-
певтический
кабинет
|
Кабинет
рефлексо-
терапии
|
Кабинет
массажа
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
Число лиц, получивших процедуры,
- всего (человек)
|
1 = SUM
2 - 7
|
|
|
|
в том
числе:
|
сотрудников органов
наркоконтроля
|
2
|
|
|
|
ФГГС
|
3
|
|
|
|
работников органов
наркоконтроля
|
4
|
|
|
|
пенсионеров органов
наркоконтроля
|
5
|
|
|
|
членов семей сотрудников,
пенсионеров органов
наркоконтроля
|
6
|
|
|
|
прочих, не отраженных в
строках 2 - 6
|
7 >= 8 + 9
|
|
|
|
из
них:
|
получивших помощь
по системе ОМС
|
8
|
|
|
|
сторонние лица,
получающие помощь
по договорам
|
9
|
|
|
|
Количество отпущенных процедур -
всего
|
10 = SUM
11 - 16
|
|
|
|
в том
числе:
|
сотрудникам органов
наркоконтроля
|
11
|
|
|
|
ФГГС
|
12
|
|
|
|
работникам органов
наркоконтроля
|
13
|
|
|
|
пенсионерам органов
наркоконтроля
|
14
|
|
|
|
членам семей сотрудников,
пенсионеров органов
наркоконтроля
|
15
|
|
|
|
прочим, не отраженным в
строках 11 - 15
|
16 >= 17 +
18
|
|
|
|
из
них:
|
получившим помощь
по системе ОМС
|
17
|
|
|
|
сторонние лица,
получающие помощь
по договорам
|
18
|
|
|
|
Раздел 5. Рентгенодиагностическая работа
(включая профилактические осмотры)
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
сотруд-
ники
органов
нарко-
конт-
роля
|
ФГГС
|
работ-
ники
органов
нарко-
конт-
роля
|
пенсио-
неры ор-
ганов
нарко-
контроля
|
прочие,
не отра-
женные в
графах 2
- 5
|
А
|
Б
|
1 =
SUM
2 - 6
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Рентгенологические
исследования - всего
|
1 = 2 +
7 + 16
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
рентгеноскопии - всего
|
2 = SUM
3 - 6
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
органов грудной
клетки
|
3
|
|
|
|
|
|
|
органов
пищеварения
|
4
|
|
|
|
|
|
|
костно-суставной
системы
|
5
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отра-
женные в строках
3 - 5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
рентгенографии - всего
|
7 = SUM
8 - 15
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
органов грудной
клетки
|
8
|
|
|
|
|
|
|
органов
пищеварения
|
9
|
|
|
|
|
|
|
костно-суставной
системы
|
10
|
|
|
|
|
|
|
зубов
|
11
|
|
|
|
|
|
|
маммография
|
12
|
|
|
|
|
|
|
диагностические
флюорограммы
|
13
|
|
|
|
|
|
|
профилактические
флюорограммы
|
14
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отра-
женные в строках
8 - 14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
специальные исследова-
ния (методики) - всего
|
16 >= 17
+ 18
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
желчевыводящих
путей
|
17
|
|
|
|
|
|
|
мочевыводящих
путей
|
18
|
|
|
|
|
|
|
Число обследованных лиц -
всего
|
19 <= 1
19 >= 20
+ 21
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
получивших помощь
по системе ОМС
|
20
|
|
|
|
|
|
|
сторонние лица,
получающие помощь
по договорам
|
21
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 6. Ультразвуковые исследования
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
сотруд-
ники
органов
нарко-
контро-
ля
|
ФГГС
|
работ-
ники
органов
нарко-
контроля
|
пенсио-
неры
органов
нарко-
контроля
|
члены се-
мей сот-
рудников,
пенсио-
неров
органов
нарко-
контроля
|
прочие,
не от-
ражен-
ные в
графах
2 - 6
|
А
|
Б
|
1 =
SUM
2 - 7
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Ультразвуковые исследования -
всего
|
1 = SUM
2 - 4 +
SUM 6 -
11
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
сердечно-сосудистой
системы (эхокардиогра-
фия)
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
органов брюшной
полости
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
женских половых
органов
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
во время
беременности
|
5 <= 4
|
|
|
|
|
|
|
|
молочной железы
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
щитовидной железы
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
периферических
сосудов
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудов головного
мозга
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
эхоэнцефалография
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отраженные
в строках 2 - 10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
Число обследованных лиц
(человек)
|
12 <= 1
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 7. Деятельность эндоскопического
отделения (кабинета)
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
эзофаго-
гастро-
дуодено-
скопия
|
колоно-
скопия
|
ректо-
романо-
скопия
|
бронхо-
скопия
|
А
|
Б
|
1 >=
SUM
2 - 5
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Проведено эндоскопических
исследований - всего
|
1 >=
2 + 3
|
|
|
|
|
|
из
строки
1 с
целью:
|
проведения лечебных
процедур
|
2
|
|
|
|
|
|
взятия материала на
цитоморфологическое
исследование
|
3
|
|
|
|
|
|
Число обследованных лиц -
всего (человек)
|
4 =
SUM
5 - 10
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
сотрудники органов
наркоконтроля
|
5
|
|
|
|
|
|
ФГГС
|
6
|
|
|
|
|
|
работники органов
наркоконтроля
|
7
|
|
|
|
|
|
пенсионеры органов
наркоконтроля
|
8
|
|
|
|
|
|
члены семей сотруд-
ников, пенсионеров
органов наркоконтро-
ля
|
9
|
|
|
|
|
|
прочие, не отражен-
ные в строках 5 - 9
|
10 >=
11 +
12
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
получивших по-
мощь по системе
ОМС
|
11
|
|
|
|
|
|
сторонние лица,
получающие по-
мощь по догово-
рам
|
12
|
|
|
|
|
|
Раздел 8. Деятельность лаборатории
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
сотруд-
ники
органов
нарко-
контро-
ля
|
ФГГС
|
работ-
ники
органов
нарко-
контроля
|
пенсио-
неры
органов
нарко-
контроля
|
члены
семей
сотруд-
ников,
пенсио-
неров
органов
нарко-
контроля
|
прочие,
не от-
ражен-
ные в
графах
2 - 6
|
А
|
Б
|
1 =
SUM
2 - 7
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Количество проведенных
анализов - всего
|
1 =
SUM
2 - 7
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
клинические
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
гематологические
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
цитологические
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
биохимические
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
микробиологические
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отра-
женные в строках
2 - 6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 9. Деятельность отделения (кабинета)
функциональной диагностики
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 0 │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Всего
|
в том числе:
|
сотруд-
ники
органов
нарко-
контро-
ля
|
ФГГС
|
работ-
ники
органов
нарко-
контроля
|
пенсио-
неры
органов
нарко-
контроля
|
члены
семей
сотруд-
ников,
пенсио-
неров
органов
нарко-
контроля
|
прочие,
не от-
ражен-
ные в
графах
2 - 6
|
А
|
Б
|
1 =
SUM
2 - 7
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Число обследованных лиц -
всего (человек)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
на дому
|
2 <= 1
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено исследований -
всего
|
3 = 4 + 5
3 = SUM
6 - 10
3 <= 1
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
в медицинском подраз-
делении территориаль-
ного органа, органи-
зации ФСКН России
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
на дому
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
из
строки
3:
|
проведено электро-
кардиографических
исследований
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
проведено исследова-
ний холтеровского
мониторирования
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
проведено исследова-
ний функции внешнего
дыхания
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
проведено компьютер-
ных осциллографий
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
проведено других
исследований, не
отраженных в строках
6 - 9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 10. Деятельность отделения (кабинета) стоматологии
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 1 │ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование показателя
|
Номер
строки
|
Количество
посещений
стоматологов
|
Число лиц,
нуждав-
шихся в
санации
(человек)
|
Число лиц,
санированных
в порядке
плановой са-
нации и по
обращаемости
(человек)
|
Количество посещений
стоматологов-хирургов
|
Число лиц,
обратив-
шихся к
стомато-
логам-
хирургам
первично
(человек)
|
всего
|
из них:
|
всего
|
из них:
|
обратив-
шихся
первично
|
обратив-
шихся с
целью
профи-
лактики
|
по забо-
леванию
|
А
|
Б
|
1
|
2 <= 1
|
3
|
4
|
5 =
6 + 7
|
6
|
7
|
8 <= 5
|
Всего
|
1 = SUM
2 - 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
сотрудники орга-
нов наркоконтроля
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФГГС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
работники органов
наркоконтроля
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пенсионеры орга-
нов наркоконтроля
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
члены семей сот-
рудников, пенсио-
неров органов
наркоконтроля
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие, не отра-
женные в строках
2 - 6
|
7 >=
8 + 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из
них:
|
получившие
помощь по
системе ОМС
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сторонние
лица, полу-
чившие по-
мощь по до-
говорам
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 11. Отчет о выполненных мероприятиях по медицинскому
обеспечению оперативно-служебной деятельности
┌───┬───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ 0 │ 6 │ 6 │ │ 1 │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
код формы раздел год месяц код органа
Наименование
показателя
|
Номер
строки
|
Проведено мероприятий
|
Зарегистрировано
обращений за медицин-
ской помощью в ходе
мероприятий
|
Отстранено участников по
результатам осмотров в
ходе мероприятий
(человек)
|
всего
|
из них:
|
всего
|
из них:
|
всего
|
из них:
|
медицин-
ским под-
разделе-
нием
|
на дого-
ворной
основе
|
медицин-
ским
подраз-
делением
|
на
дого-
ворной
основе
|
медицин-
ским
подраз-
делением
|
на дого-
ворной
основе
|
А
|
Б
|
1 =
2 + 3
|
2
|
3
|
4 =
5 + 6
|
5
|
6
|
7 =
8 + 9
|
8
|
9
|
Проведенные
мероприятия - всего
|
1 >=
SUM
2 - 7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том
числе:
|
медицинское
обеспечение
оперативно-
следственных
мероприятий
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинское
обеспечение
стрельб
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинское
обеспечение
спортивных
мероприятий
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинское
обеспечение
прочих
мероприятий
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предрейсовые
осмотры
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осмотры по
прибытии из
рейса
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель: ________________________ Начальник территориального органа,
(подпись) организации ФСКН России:
__________________________________
(подпись)
спец. звание (звание) _______________ спец. звание (звание) ____________
Ф.И.О. ______________________________ Ф.И.О. ___________________________
должность ___________________________
"___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.