37846
Приложение 2
к Административному регламенту
(пункты 6, 18, 37), утвержденному
приказом ФСКН России
от 29.12.2011 N 580 (в редакции
приказа ФСКН России
от 29.04.2013 N 182)
Образец
|
|
|
(наименование органа
|
|
|
|
по контролю за оборотом
|
|
|
|
наркотических средств
|
|
|
|
и психотропных веществ)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
|
(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его
|
|
организационно-правовой формы), филиала (с указанием КПП юридического лица по месту нахождения филиала),
|
|
место нахождения юридического лица (место нахождения филиала), адрес места осуществления юридическим
|
|
лицом (филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ,
|
|
внесенных в Список I прекурсоров, или культивирования наркосодержащих растений)
|
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами, психотропными веществами, внесенными в Список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность)1.
|
|
|
|
|
(должность лица, подписавшего заявление)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П.
Приложение: анкеты на
|
|
человек на
|
|
листах.
|
1 Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.