Приложение 1

к Положению

о порядке предоставления

бюджетных кредитов

юридическим лицам из бюджета

города Дзержинского

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                        НА ВЫДАЧУ КРЕДИТА

1. Наименование юридического лица: _______________________________

2. Почтовый адрес: _______________________________________________

3. Рабочие телефоны: ________________________ Факс: ______________

4. Сумма требуемого кредита: _____________________________________

5. Срок, на который требуется кредит: ____________________________

6. Целевое назначение кредита: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Представляемое   обеспечение   (залог,   банковская   гарантия,

поручительство): _________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Должность, Ф.И.О. представителя  юридического лица, от которого

поступила информация: ____________________________________________

__________________________________________________________________

9. Другие сведения: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель                 _________________ /_________________/

Главный бухгалтер           __________________ /_________________/

                                  М.П.