Заявление трудоспособного лица осуществляющего уход за инвалидом i группы ребенком инвалидом в возрасте

Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет, о включении периода ухода в страховой стаж

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Правилам подсчета и подтверждения страхового стажа для установления трудовых пенсий

                                    В ________________________________

                                     (наименование территориального

                                         органа, осуществляющего

                                          пенсионное обеспечение)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           ТРУДОСПОСОБНОГО ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД

           ЗА ИНВАЛИДОМ I ГРУППЫ, РЕБЕНКОМ - ИНВАЛИДОМ

               В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ЗА ЛИЦОМ,

                    ДОСТИГШИМ ВОЗРАСТА 80 ЛЕТ

   Я, ______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)_______________________________________________________

                            (почтовый индекс, адрес)

   Дата рождения "___"_______________ г.

   Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                              (вид документа)

серия ____________ номер ________________ кем и когда выдан __________

______________________________________________________________________

в   период   с "___"____________ ____ г.  по  "___"___________ ____ г.

осуществлял(а) уход за гражданином __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

проживающим (проживавшим) по адресу __________________________________

_____________________________________________________________________,

                    (почтовый индекс, адрес)

который  в период  осуществления  ухода  являлся  инвалидом  I группы,

ребенком - инвалидом в возрасте до 18 лет,  лицом,  достигшим возраста

лет (нужное подчеркнуть).

   Прошу  установить  указанный  период  ухода  в целях  включения в

страховой   стаж  в соответствии  с подпунктом  4 пункта  1 статьи  11

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

"___"__________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

____________________________________

(подпись лица, осуществляющего уход)