37645
Приложение 9
к Административному регламенту по
предоставлению органами государственной
власти субъектов Российской Федерации
государственной услуги в сфере переданного
полномочия Российской Федерации по
предоставлению водных объектов или их
частей, находящихся в федеральной
собственности и расположенных на
территориях субъектов Российской
Федерации, в пользование на основании
договоров водопользования, утвержденному
приказом Минприроды России
от 12.03.2012 N 57 (в редакции
приказа Минприроды России
от 20.02.2013 N 65)
Образец
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
|
(наименование уполномоченного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)
|
действующего на основании:
|
устава
|
|
положения
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
,
|
|
Зарегистрированного
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
,
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
|
Место нахождения (юридический адрес)
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
дата рождения
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
,
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
,
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
адрес проживания
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
контактный телефон
|
|
, действующий от имени юридического лица:
|
без доверенности
|
|
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
"
|
|
"
|
|
г., N в реестре
|
|
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
Договор водопользования:
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(место заключения договора)
|
|
|
N
|
|
|
|
Прошу
|
|
,
|
|
(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования ", "расторгнуть договор водопользования")
|
|
в силу следующих причин:
|
|
|
|
;
|
|
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
|
|
Приложение:
2. Обосновывающие материалы:
2.1.
|
|
;
|
2.2.
|
|
;
|
2.3.
|
|
;
|
2.4.
|
|
;
|
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
"
|
|
"
|
ч.
|
"
|
|
"
|
мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
|
/
|
|
/
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
|
N записи в форме учета входящих документов
|
|
|