Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования (образец)

Территориальный орган Федерального агентства водных ресурсов

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

ИНН

КПП

ОГРН

ОКПО

ОКОПФ

ОКФС

ОКВЭД

ОКОНХ

,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа)

,

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

паспорт серии

N

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон лица:

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Договор

"

"

20

г.

водопользования:

(место заключения договора)

N

Прошу

, в силу следующих

(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

причин:

1.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

2.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

3.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

4.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

5.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

6.

;

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

7.

.

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования (заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала)

2. Обосновывающие материалы:

2.1.

;

2.2.

;

2.3.

;

2.4.

;

2.5.

;

2.6.

;

2.7.

.

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов