Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуще

Регистрационный номер

от

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Штамп организации-заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

N

, выданного

(регистрационный)

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

N п/п

Сведения о лицензиате

Сведения об организации-заявителе, подтверждающие произошедшие изменения

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование1

3

Фирменное наименование1

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(адреса территориально обособленных подразделений и объектов)

1.

1.

2.

2.

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты

в лице

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств.

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

с указанием организационно-правовой формы)

(место нахождения юридического лица)

(адрес места производства лекарственных средств,

перечисленных в приведенной таблице)2

N

п/п

Наименование лекарственного средства, лекарственная форма, дозировка

Регистрационный номер

Нормативный документ

1

2

3

"

"

20

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.