zayavlenie-o-prodlenii-v-poryadke-pereoformleniya-dokumenta
Приложение N 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08,
в ред. Приказа Росздравнадзора
от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │ │
│ │и полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется), данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│
│ │лицензируемого вида │____________________ │2. Адрес: ____________│
│ │деятельности (с указанием │2. Адрес: │Основание изменения: │
│ │почтового индекса) │____________________ │______________________│
│ │(с указанием оснований │ │ │
│ │изменения адресов мест │ │ │
│ │осуществления деятельности). │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │
│ │указанных в лицензии, │ │ │ документа │
│ │с обозначением нормативных ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │документов │1. │ │ │
│ │ │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │ │
│ │государственной регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт внесения │____________________ │______________________│
│ │сведений о юридическом лице │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном предпринимателе │____________________ │______________________│
│ │в Единый государственный реестр│Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │индивидуальных предпринимателей│N __________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код подразделения ____│
│ │подразделения, адрес налоговой │____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │
│ │ │____________________ │______________________│
│ │ │____________________ │______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │лицензиата на учет в налоговом │____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │____________________ │______________________│
│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │ │N __________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │
│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия __________ N ___________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном предпринимателе │ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.