|
Приложение N 9
к приказу Росздравнадзора
от 22.10.2007 N 3311-Пр/07
(в редакции приказа Росздравнадзора
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
|
|
|
|
|
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
|
|
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
|
|
|
|
Заявление
|
|
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
О продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники
|
|
|
|
регистрационный N
|
|
, выданного
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
на срок с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
в связи с окончанием срока действия лицензии
|
|
|
|
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Сведения об организации-
заявителе, подтверждающие
произошедшие изменения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование* (если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование*
|
|
|
4.
|
Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) (с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)
|
1. Адрес:
|
|
|
1. Адрес:
|
|
|
|
|
2. Адрес:
|
|
|
2. Адрес:
|
|
|
|
|
|
Основание изменения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень медицинской техники, на производство которой выдана лицензия, с указанием сведений о регистрации и разрешении к применению изделий в медицинской практике, обозначений нормативных документов
|
N
п/п
|
Наименование изделия
|
Сведения о регистрации и разрешении к применению изделия в медицинской практике
|
Обозначение нормативного документа
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
7.
|
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
|
|
|
8.
|
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
|
|
|