Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию и р

Регистрационный номер

от

"

"

201

г.

Наименование лицензиата

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности

(наименование лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

на который предоставлена лицензия, выданная

(наименование федерального органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)

Руководитель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: