36721
Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минэкономразвития России
от 07.10.2011 N 556 (в редакции
приказа Минэкономразвития России
от 17.12.2015 N 946)
Образец
|
|
|
(указывается наименование структурного подразделения Росимущества или территориального органа Росимущества в соответствующем субъекте Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки и (или) обобщенной информации из реестра федерального имущества
Прошу предоставить выписку/документ, содержащий обобщенную информацию
|
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
|
из реестра федерального имущества, в отношении следующих объектов:
|
1)
|
|
|
(характеристики объекта федерального имущества, позволяющие его однозначно определить)
|
|
;
|
(реестровый номер федерального имущества, наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)
|
|
2)
|
...
|
Анкета заявителя:
N п/п
|
Заявитель
|
1
|
Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
|
|
|
2
|
ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
|
|
|
3
|
Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
|
|
|
4
|
Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
|
|
|
5
|
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
(наименование, номер и дата)
|
6
|
СНИЛС
|
7
|
Контактные данные (номера контактных телефонов, адрес электронной почты)
|
|
|
Выписку/документ, содержащий обобщенную информацию из реестра
(указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)
|
федерального имущества, прошу предоставить почтовым отправлением по
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
|
адресу:
|
|
/
|
|
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
|
|
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
|
/при личном обращении.
|
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
|
|
О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить почтовым
(указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично)
|
отправлением по адресу
|
|
/
|
|
(почтовый адрес для направления информационного сообщения)
|
|
по электронной почте по адресу
|
|
/ факсимильным
|
|
(адрес электронной почты для направления информационного сообщения)
|
|
сообщением на номер:
|
(
|
|
)
|
|
/
|
по телефону:
|
(
|
|
)
|
|
.
|
|
(номер факса)
|
|
(номер телефона)
|
|
|
Приложение: на
|
|
л. в 1 экз.
|
|
|
|
|
(дата направления запроса)
|
|
(подпись заявителя или его уполномоченного представителя)
|