Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления

имущества, находящегося в собственности

муниципального образования Можайский

муниципальный район Московской области,

в безвозмездное пользование

                                            Главе Можайского муниципального

                                                  района Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ

                   ПОЛЬЗОВАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ИМУЩЕСТВА,

                РАСПОЛОЖЕННОГО ПО АДРЕСУ: ________________

1. Наименование заявителя _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

2. Реквизиты заявителя: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Собственник заявителя __________________________________________________

4. Цель использования имущества ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Запрашиваемый срок безвозмездного пользования __________________________

___________________________________________________________________________

Приложения к заявлению:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Заявитель (руководитель)          подпись                 Ф.И.О.

М.П.

"___" __________ 20___ г.