35924
Приложение N 1
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному постановлением
Правительства РФ
от 17.12.2014 N 1386 (в редакции
постановлений Правительства РФ
от 13.08.2016 N 793, от 26.04.2019 N 504,
от 15.11.2019 N 1458 и от 04.09.2020 N 1356)
(форма)
Заполняется на русском языке, кроме оговоренного
В
|
|
|
(орган, осуществляющий пенсионное
|
|
обеспечение на территории Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выезде за пределы территории Российской Федерации
|
1. Я,
|
|
,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
,
|
гражданская принадлежность:
|
|
,
|
(указывается гражданство)
|
|
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы Российской Федерации):
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
адрес места пребывания
|
|
|
,
|
адрес фактического проживания
|
|
|
,
|
проживающий за пределами Российской Федерации:
|
адрес места жительства на территории иностранного государства:
|
|
|
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
|
номер телефона
|
|
адрес электронной почты
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Пол:
|
|
муж.
|
|
жен.
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
Являюсь получателем
|
|
|
(указывается вид пенсии)
|
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
,
|
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
|
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
адрес места пребывания
|
|
|
,
|
адрес фактического проживания
|
|
|
,
|
адрес места нахождения организации
|
|
,
|
номер телефона
|
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Срок действия
|
|
Кем выдан
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в
и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 года N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять
мне
|
|
на территории Российской Федерации
|
|
(указать вид пенсии)
|
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
|
через организацию почтовой связи по
|
|
|
|
|
адресу
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через кредитную организацию
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается полное наименование кредитной организации)
|
|
|
|
|
на счет
|
|
|
|
|
|
|
(указывается номер лицевого счета получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
через иную организацию
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указывается полное наименование организации)
|
|
|
|
|
по адресу
|
|
|
|
|
|
|
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|
|
с
|
|
|
(указать дату)
|
4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки, предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Я согласен
не согласен (нужное подчеркнуть)
получать на основании моих письменных обращений, в том числе в электронной форме, в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу электронной почты:
|
, а также по телефону:
|
|
|
Дата
|
|
|
Подпись
|
|