Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе

Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний - юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 31 января 2006 г. N 55

                                 --------                   -------

                               ¦      ¦                   ¦     ¦

                               -------+-------------------+------

                                (число) (месяц (прописью)) (год)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выделении подразделений страхователя в самостоятельные

       классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе

__________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального

                         страхования)

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                --T-T-T-T-¬

Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                L-+-+-+-+--

Основной    вид   экономической    деятельности,    осуществляемый

страхователем <1>

__________________________________________________________________

           --T-T-T-T-T-T-T-¬

Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

           L-+-+-+-+-+-+-+--

Сведения   о   структурных подразделениях,   осуществляющих   виды

экономической деятельности,   которые не являются   основным видом

экономической деятельности страхователя <1>

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

                                               --T-T-T-T-T-T-T-¬

___________________________________ Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(наименование подразделения, вид                L-+-+-+-+-+-+-+--

  экономической деятельности)

  В    соответствии   с   пунктом   7   Правил   отнесения видов

экономической    деятельности  к  классу профессионального  риска,

утвержденных Постановлением Правительства   Российской   Федерации

от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав,

положение   о   подразделении)   прошу   выделить    вышеуказанные

подразделения в самостоятельные классификационные единицы        и

отнести   их   к видам экономической деятельности в соответствии с

осуществляемыми ими видами экономической деятельности.

  Раздел II "Расчет по начисленным, уплаченным страховым взносам

на  обязательное  социальное  страхование от несчастных случаев на

производстве  и профессиональных заболеваний и расходов на выплату

страхового  обеспечения" формы расчета по начисленным и уплаченным

страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай

временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  по

обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных случаев на

производстве  и  профессиональных заболеваний, а также по расходам

на  выплату  страхового  обеспечения  (форма  4-ФСС), утвержденной

Приказом   Министерства  здравоохранения  и  социального  развития

Российской  Федерации  от  28  февраля  2011  г. N 156н, по каждой

самостоятельной  классификационной  единице  будет  представляться

одновременно   с   формой  расчета  по  начисленным  и  уплаченным

страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай

временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и  по

обязательному  социальному  страхованию  от  несчастных случаев на

производстве  и  профессиональных заболеваний, а также по расходам

на  выплату  страхового  обеспечения  (форма  4-ФСС)  в  целом  по

организации.

  Приложение <2>: на __ листах.

  Руководитель организации       _________ _____________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)

  М.П.

  Главный бухгалтер              _________ _____________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.

<2> Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).