Заявление о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 31.01.2006 № 55

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России
от 22.06.2011 № 606н,
Приказа Минтруда России от 25.01.2017 № 75н)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя

Сведения о страхователе 

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем 1

Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя 2

В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года № 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.

Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.

Приложение 1: на                 листах.

1, 2 Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.

1 Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).