35923
Приложение N 3
к Порядку подтверждения основного вида
экономической деятельности страхователя по
обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний - юридического
лица, а также видов экономической деятельности
подразделений страхователя, являющихся
самостоятельными классификационными
единицами, утвержденному
приказом Минздравсоцразвития России
от 31.01.2006 N 55 (в редакции
приказа Минздравсоцразвития России
от 22.06.2011 N 606н и приказа Минтруда России
от 25.01.2017 N 75н)
|
|
|
(число)
|
(месяц (прописью))
|
(год)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя
|
Сведения о страхователе
|
|
(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
|
|
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации
|
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код подчиненности
|
|
|
|
|
|
|
|
Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем1
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя2
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
____________________
|
1,2 Заполняются в соответствии со справкой-подтверждением основного вида экономической деятельности.
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование подразделения, вид экономической деятельности)
|
|
|
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 года N 713, и учредительными документами (устав, положение о подразделении) прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Форма 4-ФСС по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться одновременно с формой 4-ФСС в целом по организации.
|
|
Приложение3: на
|
|
листах.
|
|
Руководитель организации
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М.П.
|
|
|
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
3 Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя (положения о подразделениях, приказ (выписка из приказа) об учетной политике).
|