35839
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на временное проживание иностранному
гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке,
не требующем получения визы1
_________________
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
|
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
Разрешение на временное проживание выдано
|
|
Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)
|
|
Начальник
|
|
(наименование территориального органа
|
|
Федеральной миграционной службы)
|
|
|
|
|
|
|
(специальное звание)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
"___"__________ 20 __ г. М.П.2
|
М.П.2
|
________________
2 Проставляется печать территориального органа Федеральной миграционной службы, принявшего заявление.
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением,
|
|
|
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
|
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
|
|
причину и дату изменения; фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского
|
|
алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
|
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
|
|
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
|
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
|
4. Пол
|
|
(мужской, женский)
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
6. Адрес места пребывания, телефон
|
|
|
7. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в
|
Российской Федерации
|
|
(если да, то когда и в какой орган,
|
|
какое было принято решение)
|
|
8. Образование и специальность по образованию, профессия
|
|
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
|
9. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
|
|
|
(номер диплома, дата и место выдачи)
|
|
10. Семейное положение
|
|
|
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
|
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
11. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата и место рождения
|
Гражданство (подданство)
|
Страна проживания и адрес
|
Место работы, учебы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)1:
________________
1 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием организации
|
Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
|
|
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
14. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации2
________________
2 Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
15. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение 5 лет, предшествовавших дню подачи заявления
16. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
17. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами
|
(если да, то указать, когда были осуждены и освобождены от наказания)
|
|
18. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
|
(если да, то сколько раз и когда)
|
19. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих
|
(если да, то каким именно)
|
Одновременно со мной прошу предоставить
|
|
разрешение на временное проживание членам
|
|
моей семьи (супруга (супруг), несовершеннолетние
|
|
сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место
|
|
рождения, гражданство)
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
|
|
гражданство, место жительства)
|
|
|
20. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания
|
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
Обязуюсь в течение 30 дней представить в
|
|
|
(наименование территориального органа
|
|
Федеральной миграционной службы)
|
|
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден Правительством Российской Федерации, а также в течение 1 года с даты моего въезда в Российскую Федерацию - свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе.
|
|
|
|
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо ранее выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных подпунктами 1-8, 10, 11, 13 и 14 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"___"_______________ 20__ г.
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
(специальное звание (если имеется)
|
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
Заявление принято к рассмотрению "___" ______________ 20 __ г.